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在我們平凡的日常里，協(xié)議的使用成為日常生活的常態(tài)，簽訂協(xié)議是解決糾紛的保障。協(xié)議的注意事項(xiàng)有許多，你確定會(huì)寫(xiě)嗎？以下是小編整理的施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電安全管理協(xié)議書(shū)，歡迎閱讀與收藏。
施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電安全管理協(xié)議書(shū)1
甲方(發(fā)包方)：
乙方(承包方)：
工程名稱(chēng):
為了確保施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電安全，防止觸電事故發(fā)生，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》、建設(shè)部《施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ4620xx)、《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》(JGJ5999)及《北京市建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》的有關(guān)規(guī)定簽定本協(xié)議書(shū)。甲方和乙方應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，對(duì)建設(shè)工程臨時(shí)用電進(jìn)行監(jiān)督管理，嚴(yán)格遵守本協(xié)議書(shū)規(guī)定的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)，保障施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電安全。
一、 甲方的權(quán)利、職責(zé)和義務(wù)
1、貫徹落實(shí)國(guó)家及北京市施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電的有關(guān)規(guī)定。負(fù)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電進(jìn)行全面監(jiān)督、管理，并對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)用進(jìn)行安全檢查和指導(dǎo)
2、審閱乙方臨時(shí)用電申請(qǐng)，并把乙方臨時(shí)用電安全技術(shù)措施和電氣防火措施進(jìn)行備案。
3、負(fù)責(zé)提供施工電源，并把施工電源送到(經(jīng)雙方共同驗(yàn)收)符合安全標(biāo)準(zhǔn)的.B級(jí)配電箱。并對(duì)乙方的使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
4、向乙方提供電源時(shí)，應(yīng)與乙方辦理交接監(jiān)守手續(xù)。
5、按照有關(guān)臨時(shí)用電標(biāo)準(zhǔn)對(duì)乙方的臨時(shí)用電設(shè)備、設(shè)施進(jìn)行監(jiān)督和檢查。發(fā)現(xiàn)乙方在臨時(shí)用電中存在隱患必須責(zé)成乙方整改。并監(jiān)督整改落實(shí)情況。
6、對(duì)乙方特種作業(yè)人員的花名冊(cè)、操作證復(fù)印件及培訓(xùn)記錄進(jìn)行存檔備案。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和無(wú)證人員，不得上崗作業(yè)。
7、現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生觸電事故時(shí)，經(jīng)主管部門(mén)簽定屬于甲方臨時(shí)用電線路和設(shè)施問(wèn)題或管理不善造成的事故，由甲方負(fù)全責(zé)。
二、乙方的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)
1、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及北京市施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電的有關(guān)技術(shù)規(guī)范和安全操作規(guī)程，對(duì)施工區(qū)域內(nèi)自行管轄的臨時(shí)用電負(fù)全面管理責(zé)任。
2、向甲方提供書(shū)面的臨時(shí)用電申請(qǐng)。設(shè)備、設(shè)施需要增容時(shí)，必須重新辦理用電申請(qǐng)手續(xù)。
3、保證B級(jí)配電箱以下管轄區(qū)域內(nèi)各種用電設(shè)備、設(shè)施完好，臨時(shí)用電設(shè)施和器材必須使用正確廠家的合格產(chǎn)品，嚴(yán)禁使用假冒偽劣等不合格產(chǎn)品。加強(qiáng)維護(hù)保養(yǎng)工作，嚴(yán)禁各種機(jī)電設(shè)備帶病運(yùn)行。保證臨時(shí)用電符合有關(guān)安全用電標(biāo)準(zhǔn)。
4、執(zhí)行臨時(shí)用電安全技術(shù)交底制度，對(duì)施工區(qū)域內(nèi)自行管轄的操作人員進(jìn)行臨時(shí)用電安全技術(shù)交底，避免違章指揮、違章操作和誤操作，確保安全用電。
a) 在使用甲方提供臨時(shí)電源時(shí)，對(duì)不符合臨時(shí)用電標(biāo)準(zhǔn)的電源，對(duì)甲方提出整改意見(jiàn)。有權(quán)拒絕在不符合臨時(shí)用電標(biāo)準(zhǔn)的電源上拉接電源。對(duì)甲方在安全檢查中提出的關(guān)于臨時(shí)用電方面存在的問(wèn)題或隱患，必須按要求認(rèn)真落實(shí)整改。
b) 對(duì)特種作業(yè)人員進(jìn)行上崗前的職業(yè)技能、安全生產(chǎn)等方面的培訓(xùn)，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)及培訓(xùn)不合格和無(wú)證人員，不得上崗作業(yè)。特種作業(yè)人員必須依照有關(guān)規(guī)定持證上崗。向甲方提供特種作業(yè)人員化名冊(cè)、操作證復(fù)印件和培訓(xùn)記錄。
c) 現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生觸電事故時(shí)，經(jīng)主管部門(mén)簽定屬于乙方因違反上述協(xié)議和違章指揮、違章操作，對(duì)提供的電源線路設(shè)施未經(jīng)甲方同意擅自拆、改、接，不服從甲方管理造成事故的，由乙方負(fù)全責(zé)。
三、爭(zhēng)議
當(dāng)甲、乙雙方發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，可以通過(guò)甲、乙雙方上級(jí)主管部門(mén)協(xié)商解決，若達(dá)不到一致意見(jiàn)時(shí)，按相關(guān)部門(mén)認(rèn)定結(jié)果執(zhí)行。
本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲、乙雙方簽字蓋章立即生效，各保存一份。
本協(xié)議書(shū)自簽字之日生效至工程終止。
甲方單位：(蓋章)
乙方單位：(蓋章)
負(fù)責(zé)人簽字：
負(fù)責(zé)人簽字：
年 月 日
年 月 日
施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電安全管理協(xié)議書(shū)2
甲方：
乙方：
為切實(shí)搞好工程建設(shè)中的治安、防火工作，確保施工現(xiàn)場(chǎng)的治安穩(wěn)定和防火安全，現(xiàn)根據(jù)《××市社會(huì)治安防范責(zé)任條例》之規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，明確雙方在治安防范，防火安全方面的權(quán)利和義務(wù)：
一、甲方的權(quán)利和義務(wù)
1、甲方在與乙方簽約工程合同時(shí)應(yīng)將甲方對(duì)《施工現(xiàn)場(chǎng)治安防火工作管理規(guī)范》(附后)書(shū)面交于乙方，明確要求、落實(shí)責(zé)任、加強(qiáng)指導(dǎo)。
2、甲方應(yīng)將上級(jí)公安部門(mén)和上級(jí)單位對(duì)工地治安防火工作的有關(guān)要求、信息及時(shí)向乙方進(jìn)行傳達(dá)布置，定期聽(tīng)取乙方在開(kāi)展治安防火工作中的情況和意見(jiàn)，做好指導(dǎo)和協(xié)調(diào)工作。
3、甲方有權(quán)對(duì)乙方貫徹落實(shí)治安防火工作的情況進(jìn)行檢查，對(duì)乙方有關(guān)人員發(fā)生的違章違法行為及相關(guān)問(wèn)題，則有權(quán)教育、制止和責(zé)成其限期整改，必要時(shí)刻按責(zé)任違約給于相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處理(500—1000元人民幣/次)。
4、乙方的違章違法行為，甲方有權(quán)對(duì)其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處理的是指：
(1)未經(jīng)公安消防部門(mén)審核批準(zhǔn)，擅自使用液化氣鋼瓶或違章儲(chǔ)存易燃、易爆危險(xiǎn)物品尚未造成后果的。
(2)施工區(qū)域內(nèi)發(fā)生聚眾斗毆、賭博、收看淫穢錄像等影響工地治安秩序的違法行為及集體宿舍內(nèi)違章男女混居的。
(3)違反《施工現(xiàn)場(chǎng)用電安全管理規(guī)定》用電，擅自使用電爐、煤油爐、電熱毯等及帶有明火的各類(lèi)電取熱器，或擅自使用高能耗燈具取暖、烘烤物品及在禁火區(qū)域內(nèi)違章吸煙的。
5、乙方在其責(zé)任區(qū)域內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重違法犯罪案件或重特大火災(zāi)事故的，由公安司法部門(mén)調(diào)查處理，但甲方可按其造成的后果和影響，對(duì)乙方或其治安、防火第一責(zé)任人行使評(píng)選先進(jìn)集體、先進(jìn)個(gè)人否決權(quán)。同時(shí)，還可對(duì)乙方進(jìn)行20xx—50000元人民幣的一次性責(zé)任違約經(jīng)濟(jì)處理。
6、甲方對(duì)乙方的責(zé)任違約經(jīng)濟(jì)處理，由甲方開(kāi)具書(shū)面通知單給乙方認(rèn)可。處理款從乙方工程款中直接扣除。
7、根據(jù)整個(gè)工地治安防范的需要，如確需增設(shè)或外聘警衛(wèi)值勤人員時(shí)，甲方可按“協(xié)商、集中”的原則決定實(shí)施方案，其費(fèi)用甲方按實(shí)際需要由涉及到的各施工單位分擔(dān)，乙方不得推委。
二、乙方的權(quán)利和義務(wù)
1、乙方在進(jìn)入工地后，應(yīng)及時(shí)明確落實(shí)工地治安、防火第一責(zé)任人專(zhuān)(兼)職保衛(wèi)消防干部及治安保衛(wèi)組織網(wǎng)絡(luò)，書(shū)面報(bào)甲方備案。
2、乙方在施工期間必須遵守，執(zhí)行國(guó)家和本市頒發(fā)的治安、消防方面的'法律、法規(guī)，認(rèn)真落實(shí)甲方制定的《施工現(xiàn)場(chǎng)治安、防火工作管理規(guī)范》執(zhí)行從管理，對(duì)本責(zé)任區(qū)域內(nèi)的治安穩(wěn)定、防火安全，實(shí)施全面負(fù)責(zé)，確保不發(fā)生重大治安、刑事案件和火災(zāi)事故。
3、乙方的治安防火工作，除接受其上級(jí)主管單位的領(lǐng)導(dǎo)外，還應(yīng)主動(dòng)接受轄區(qū)公安消防部門(mén)和甲方的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、督促、檢查。對(duì)公安消防部門(mén)和甲方布置的“創(chuàng)建治安合格工地”等工作，要積極地貫徹執(zhí)行，對(duì)公安消防部門(mén)和甲方在檢查中查獲的各類(lèi)隱患問(wèn)題，應(yīng)在規(guī)定的期限內(nèi)組織整改或采取相應(yīng)的防范措施，確保安全。
4、一旦工地上發(fā)生治安，刑事案件或火災(zāi)事故，乙方應(yīng)在積極處置、保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)的同時(shí)，立即向公安部門(mén)和甲方報(bào)告，接受調(diào)查、處理。所造成(包括對(duì)甲方)的損失，由乙方承擔(dān)。
5、乙方對(duì)因違章違法行為所受的責(zé)任違約經(jīng)濟(jì)處理有異議的，可提出申訴，要求復(fù)議，如發(fā)現(xiàn)甲方工作人員在工作中有濫用權(quán)利、營(yíng)私舞弊、有意刁難等違法行為的，有權(quán)向甲方領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)機(jī)關(guān)檢舉揭發(fā)，要求處理。
三、其他
1、本協(xié)議中未涉及到的有關(guān)條款，甲乙雙方可根據(jù)需要協(xié)商補(bǔ)充修改，如遇有與國(guó)家和本市的有關(guān)部門(mén)法規(guī)不符的應(yīng)按國(guó)家和本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
式簽約后生效，與工程合同具有同等法律效力。工程合同期滿，本協(xié)議終止。
3、聯(lián)系人：
甲方：
乙方
(蓋章)
(蓋章)
公司負(fù)責(zé)人(簽章)：
公司負(fù)責(zé)人(簽章)：
地址：
地址：
電話：
電話：
施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電安全管理協(xié)議書(shū)3
甲方：
聯(lián)系電話：
地址：
乙方：
聯(lián)系電話：
地址：
為貫徹“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法規(guī)，加強(qiáng)_______期間的安全管理，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確甲、乙雙方的安全責(zé)任，確保項(xiàng)目施工操作人員的安全與健康，促進(jìn)施工順利進(jìn)行，特簽訂本協(xié)議。
一、甲方安全生產(chǎn)管理責(zé)任
1、必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制度，落實(shí)各項(xiàng)安全技術(shù)措施要求，保證工程安全施工投入的有效實(shí)施。
2、甲方有為乙方提供施工所需的安全、技術(shù)、水文、地質(zhì)等資料的義務(wù)
3、協(xié)助乙方了解甲方有關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)章制度，協(xié)助乙方解決施工過(guò)程中碰到的各種涉及安全的問(wèn)題。從思想上和組織上應(yīng)把乙方安全生產(chǎn)管理納入甲方統(tǒng)一的安全管理體系之中。
4、甲方有權(quán)要求乙方立刻撤走現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)不遵守、執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程、安全條例和指令的人員，無(wú)論在任何情況下，此人不得再雇傭于現(xiàn)場(chǎng)。
5、對(duì)不符合安全規(guī)定的，甲方安全管理人員有權(quán)要求停工，整改合格后方可繼續(xù)施工。
6、對(duì)違反安全生產(chǎn)、治安、消防、文明施工規(guī)定的行為，甲方依據(jù)相關(guān)規(guī)定有權(quán)對(duì)乙方進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。
7、甲方不得對(duì)乙方提出不符合安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的要求，不得隨意壓縮合同約定的工期。
8、發(fā)生災(zāi)害事故時(shí)，甲方有義務(wù)及時(shí)通知事故可能波及乙方施工范圍的人員撤離。
9、甲方應(yīng)當(dāng)為乙方工傷人員提供救護(hù)便利。
二、乙方安全生產(chǎn)管理責(zé)任
1、乙方必須貫徹執(zhí)行國(guó)家、山東省法律法規(guī)、條例、規(guī)定；遵守甲方的安全生產(chǎn)管理制度、規(guī)定及要求，并積極參加各種有關(guān)促進(jìn)安全生產(chǎn)的`各項(xiàng)活動(dòng)。
2、乙方是施工現(xiàn)場(chǎng)安全責(zé)任的主體，應(yīng)當(dāng)對(duì)施工安全全面負(fù)責(zé)，并接受甲方的統(tǒng)一監(jiān)督管理，乙方在施工中應(yīng)建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并嚴(yán)格執(zhí)行。
3、乙方不得將所承包工程轉(zhuǎn)包、分包或者以任何變相的形式轉(zhuǎn)包、分包給第三方。
4、乙方應(yīng)當(dāng)建立施工安全保障體系，實(shí)行施工安全崗位責(zé)任制，推行安全生產(chǎn)目標(biāo)管理和施工現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)。
5、乙方項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的人員擔(dān)任，負(fù)責(zé)工程項(xiàng)目的施工安全，落實(shí)安全施工規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保安全施工投入的有效使用，并根據(jù)工程特點(diǎn)組織制定施工安全技術(shù)措施，消除安全事故隱患。及時(shí)、如實(shí)報(bào)告施工安全情況。
6、乙方應(yīng)當(dāng)為工程施工配置專(zhuān)職安全員。專(zhuān)職安全員應(yīng)當(dāng)持證上崗，并按規(guī)定獨(dú)立行使職權(quán)。
7、乙方應(yīng)當(dāng)落實(shí)勞動(dòng)生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度，加強(qiáng)對(duì)本單位人員的安全施工教育和培訓(xùn)，如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，保證從業(yè)人員熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的安全施工規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，具備必要的安全防范知識(shí)。未經(jīng)安全施工教育和培訓(xùn)合格人員，不得上崗作業(yè)。特種作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)國(guó)家規(guī)定的有關(guān)部門(mén)組織專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格，取得上崗證書(shū)后，方可上崗作業(yè)。
8、乙方可根據(jù)自身需要組織其從業(yè)人員參與建設(shè)單位或甲方組織安排的安全教育培訓(xùn)等活動(dòng)。
9、乙方必須依法為其從業(yè)人員辦理工傷保險(xiǎn)或商業(yè)保險(xiǎn)。
10、乙方應(yīng)當(dāng)按照工程承包方式（專(zhuān)業(yè)分包或勞務(wù)分包）的不同為作業(yè)人員提供符合安全施工和技術(shù)規(guī)范要求的施工機(jī)具和勞動(dòng)防護(hù)用品，并告知其正確的使用方法。乙方在采用新工藝、新技術(shù)、新材料或者使用新設(shè)備時(shí)，必須了解、掌握其安全技術(shù)特性，采取有效的安全防護(hù)措施，并對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的安全培訓(xùn)。
11、工程施工前，乙方技術(shù)人員應(yīng)編制承建工程施工技術(shù)安全措施，報(bào)甲方有關(guān)部門(mén)審批。乙方應(yīng)及時(shí)將審批后的安全技術(shù)措施向參加施工的人員認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)貫徹，傳達(dá)人與被傳達(dá)人均應(yīng)簽名備查。
12、乙方應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)的安全設(shè)施的建立、正常使用和維護(hù)工作；并應(yīng)在有較大危險(xiǎn)因素的場(chǎng)所、設(shè)施、設(shè)備上設(shè)置明顯的符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的安全警示標(biāo)志。
13、乙方應(yīng)當(dāng)教育職工愛(ài)護(hù)工程安全生產(chǎn)設(shè)施。如損壞安全施工設(shè)施要及時(shí)修復(fù)，并由乙方承擔(dān)由此所造成的一切損失。
14、乙方應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行安全隱患排查，并及時(shí)向甲方通報(bào)排查情況；對(duì)甲方或乙方查出的安全隱患，乙方必須按要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)整改完畢。
15、由乙方違章違規(guī)作業(yè)造成重大事故隱患或發(fā)生事故，致使工程設(shè)備及其它受到損失，由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。
16、發(fā)生災(zāi)害事故時(shí)，乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)向甲方通報(bào)，由甲方相關(guān)部門(mén)和人員統(tǒng)一指揮救災(zāi)，乙方要認(rèn)真執(zhí)行甲方搶險(xiǎn)、救災(zāi)命令，所需搶險(xiǎn)救災(zāi)人員、材料、設(shè)備等均無(wú)條件服從甲方調(diào)度。
17、發(fā)生工程施工安全事故時(shí)，乙方應(yīng)當(dāng)采取有效措施防止滋生事故的生產(chǎn)或事故擴(kuò)大，保護(hù)好事故現(xiàn)場(chǎng)，需要移動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)物品時(shí)，應(yīng)當(dāng)做出標(biāo)記和書(shū)面記錄，妥善保管有關(guān)物證。乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)報(bào)告，不得瞞報(bào)、謊報(bào)、遲報(bào)；不得故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)，毀滅相關(guān)證據(jù)。
18、因乙方直接責(zé)任或不可抗力造成乙方人員傷亡事故，由乙方承擔(dān)全部責(zé)任，并向?qū)俚匕踩O(jiān)督管理部門(mén)報(bào)告事故情況，積極配合各級(jí)事故調(diào)查組進(jìn)行事故調(diào)查，承擔(dān)處理事故與善后所需的費(fèi)用和傷亡指標(biāo)。
19、因甲方直接責(zé)任造成乙方人員傷亡事故，由乙方處理善后，甲方承擔(dān)處理事故與善后所需的費(fèi)用，并協(xié)助乙方向?qū)俚匕踩O(jiān)督管理部門(mén)報(bào)告事故情況，甲、乙雙方積極配合各級(jí)調(diào)查組的調(diào)查工作，由乙方上報(bào)傷亡指標(biāo)。
20、因乙方直接責(zé)任造成甲方或第三方人員的傷亡事故，由甲方（或第三方）處理善后，乙方承擔(dān)全部責(zé)任和處理事故與善后所需的費(fèi)用及傷亡指標(biāo)，由乙方向?qū)俚匕踩O(jiān)督管理部門(mén)報(bào)告事故情況，各方應(yīng)積極配合各級(jí)事故調(diào)查組的調(diào)查工作。
21、因甲乙雙方共同責(zé)任（含責(zé)任暫未查清）造成人員傷亡事故，由乙方向?qū)俚匕踩O(jiān)督管理部門(mén)報(bào)告事故情況，各方應(yīng)積極配合各級(jí)事故調(diào)查組的調(diào)查工作，待查清各方所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任大小，承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，有人員傷亡的一方處理善后，所需處理事故與善后的費(fèi)用按比率共同分擔(dān)，傷亡指標(biāo)由乙方上報(bào)。
三、一般規(guī)定
1、本協(xié)議執(zhí)行中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)由甲乙雙方共同協(xié)商解決；協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。
2、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后與本工程施工分包合同同時(shí)生效。
3、本協(xié)議一式_____份，甲乙雙方各持______份。
甲方（蓋章）：
委托代理人（簽字）：
_______年______月______日
乙方（蓋章）：
委托代理人（簽字）：
_______年______月______日
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