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現如今,協議與我們的生活息息相關,簽訂協議可以約束雙方履行責任。想寫協議卻不知道該請教誰?下面是小編為大家收集的醫療糾紛協議書,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。
醫療糾紛協議書1
甲方:_______________(醫院)
乙方:_________(患方)患者基本情況:姓名:_______性別:______年齡:______住址:______住院號:____________
患者于__________年__月__日在甲方住院,診斷為:_________________住院______天,患者治療結果:_______(死亡、傷殘、好轉、痊愈)。乙方認為____________是甲方造成的。甲方認為_________________。經過協商,雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議:
一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下,自行協商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫療費、住院伙食補助費、殘疾生活補助費、繼續治療費、精神損害撫慰金等共計___________元。
三、賠償款給付時間:__________年__月__日
四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的`一切。
五、(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于___________年___月___日從醫院運出自行處理。
六、違約責任:本協議一次性處理終結,任何一方不得反悔。一方反悔的,應向對方支付________元。
七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份,甲乙雙方各執一份,報衛生局一份。
甲方:____________
_______________年______月______日
乙方:______________
_______________年______月______日
醫療糾紛協議書2
醫院名稱:_______醫院(甲方),醫院負責人:_______
亡者繼承人(乙方):乙方代理人:
亡者______于_____年____月_____因病在甲方處住院,于_____年____月____日突然死亡,后乙方與甲方為其死亡原因產生糾紛,經雙方同意均愿通過協商解決該爭議;雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則,根據相關法律法規,經充分協商,現達成如下協議,由雙方共同遵照執行。
第一條:雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條:醫院同意向乙方實行一次性經濟補償:___(¥ _____萬元),包括之前已墊付的____萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養人生活費等所有法律規定的賠償項目。
第三條:醫方同意于本協議生效后當日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的剩余款項_____萬元。
第四條:亡者住院時所發生的醫療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔,乙方已支付的由甲方退回。
第四條:在醫方依照本協議約定支付全部款項后,雙方因亡者醫療問題引起的'所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利,否則乙方應無條件返還醫方已支付的全部款項,且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條:本協議一式三份,雙方各執一份,乙方代理人一份,協議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。
特別約定:如乙方繼承人沒有在本協議親筆簽字,應該有繼承人對乙方代理人授權的全權委托書,且乙方代理人承諾對該全權委托書上委托人簽名的真實性承擔法律責任,因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。
醫方負責人簽字:醫院簽章:
乙方簽字:乙方代理簽字:
簽注日期:_________年____月____日
醫療糾紛協議書3
甲方:_________________
乙方:_________________(患者或其家屬)
鑒于患者曾于______年______月______日至______年______月______日在合同甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議,但均愿通過協商解決。故,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據相關法律的.規定,經充分協商,達成本協議如下,共同遵照執行。
第一條補償項目及計算方法。
合同甲方同意向乙方補償下述款項:
醫療費:_________________
交通費:_________________
住院伙食補助費:_________________
殘疾賠償金:_________________
死亡賠償金:_________________
后續治療費:_________________
殘疾輔助器具費:_________________
精神損害賠償金:_________________
其他:____________
第二條合同甲方同意于本協議生效后日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第一條規定的款項。
第三條在合同甲方依本協議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向合同甲方主張權利,否則乙方應無條件返還合同甲方已支付的全部款項,且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第四條本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自雙方授權代表簽字蓋章之日起生效。
甲方:_________________
乙方:_________________
______年______月______日
醫療糾紛協議書4
醫療機構名稱:
醫療機構法定代理人:
調解機構:
患者的姓名 年齡 性別 籍貫 住址 職業
協議地點:
患者于年 月 日 因在醫方處住院(門診) 科治療,其間,醫患雙方因患者醫療問題發生醫療行為爭議。經醫患雙方行為主體同意,醫患雙方均愿通過協商解決該醫療行為爭議;本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則,根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規,經充分協商,現達成如下協議,由醫患雙方共同遵照執行。
第一條:醫患雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條:醫院同意向患方實行一次性經濟補償:(¥元 )
第三條:醫方同意于本協議生效后 日內向患方一次性支付本協議第二條規定的'款項。
第四條:在醫方依照本協議約定支付全部款項后,醫患雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結,患方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利,否則患方應無條件返還醫方已支付的全部款項,且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條: 本協議一式三份,醫患雙方各執一份,另一份由醫方交主管部門備案,協議自雙方代表人簽字后,醫方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。
調解機構(代表人署名):
醫方代表人簽字:
醫方法定代表人(簽章):
患方簽字:
簽注日期:年 月 日
醫療糾紛協議書5
甲方:________醫院
乙方:________
鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議,但均愿通過友好協商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則,根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定,在衛生協會的參與下,雙方達成以下協議,共同遵照執行。
一、乙方基本情況:
姓名:_________
性別:_____
年齡:_____
身份證號碼:__________
二、甲、乙雙方確認如下基本事實:
(略)
三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的.法律法規及治療常規,對甲方的治療方案,乙方明知且愿意自行承擔相應風險。
四、考慮到乙方經濟狀況不佳,甲方出于人道主義對乙方進行如下補償:
給予乙方一次性補償8萬元整,該補償費用包含:(略)
五、本協議為該糾紛的最終解決方案,在甲方依本協議支付全部款項后,甲、乙雙方因醫療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項,且不得以本協議作為其主張權利的依據。
六、雙方聲明,甲、乙雙方確認,本協議系雙方在平等自愿基礎上經過充分協商與溝通訂立,對協議內容已經充分理解。
七、本協議一式兩份,甲方執一份,乙方執一份,經雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方:__________
日期:__________
乙方(或授權代理人):__________
日期:__________
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