在生活中，我們都跟協議有著直接或間接的聯系，協議的簽訂是雙方或數方之間權利義務的最好規范。我們該怎么擬定協議呢？下面是小編精心整理的工傷死亡協議書范本，僅供參考，歡迎大家閱讀。

工傷死亡協議書范本1

　　甲方：______

　　乙方：______，系受害人父親，身份證號：______________ ______，系受害人妻子，身份證號：______________

　　受害人_________，男，_____年_____月_____日出生，身份證號：______________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發生工傷傷害，經甲方全力搶救，及時送往_______醫院因搶救無效于當日死亡。現乙方受受害人供養的全體親屬委托___________(特別授權)處理_________死亡的相關善后事宜，與甲方本著平等自愿、協商一致的原則，依據《工傷保險條例》等法律法規的規定，達成如下協議：

　　一、本次事件，就乙方親屬_________的死亡后果，甲方愿意承擔工亡賠償責任。

　　二、賠償對象(供養親屬)：

　　父親：______，出生日期______，職業______，家庭住址______，身份證號______；

　　母親：______，出生日期______，職業______，家庭住址______，身份證號______；

　　妻子：______，出生日期______，職業______，家庭住址______，身份證號______；

　　女兒：______，出生日期______，職業______，家庭住址______，身份證號______；

　　兒子：______，出生日期______，職業______，家庭住址______，身份證號______。

　　乙方承諾已得到所有_________供養親屬的特別授權及認可，保證具有代表所有賠償權利主體的資格簽訂本協議。乙方已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎上簽訂本協議。

　　第三條賠償金額

　　甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫_________元整(小寫_________元)，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。

　　除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習俗產生的全部費用，均有乙方自行承擔。

　　第四條付款方式及期限

　　本協議簽訂后____日內，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定______銀行賬戶，賬號為_________。

　　第五條賠償效果

　　1、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關，甲方亦無權干涉。

　　2、乙方承諾同意代表受害人_________所有供養親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結，排除其他權利主體的存在。甲方履行本協議項下的`賠償義務后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關媒體、網絡、政府部門投訴本事件或有任何異議。

　　3、乙方需在簽訂本協議之日起兩日內負責消除記者因不實報道導致的不良影響。

　　4、受害人_________尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負責。

　　第六條違約責任

　　1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金。

　　2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。

　　七、陳述與保證

　　1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者_________關系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關的證明等)，并需在甲方將原件及復印件核對無異后在復印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。

　　2、本協議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規定的情形，同時，雙方對本協議條款不存在文字理解上的歧義。

　　八、其他

　　1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成的，任何一方均可向本協議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規定。

　　2、本協議一式肆份，甲乙雙方各執貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。

　　(以下無正文)

　　甲方：______

　　乙方：______

　　_____年_____月_____日

工傷死亡協議書范本2

　　甲方（死者兒子）：______

　　代理人：______

　　代表人（死者其他親戚）：______

　　乙方：______

　　某某公司代理人：______

　　茲因搬運貨物傷亡事故一事，經甲方、乙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

　　一、對于因搬運貨物傷亡事故一事，乙方一次性支付甲方補償費用￥______元（大寫______整）。

　　1、其中￥______萬元（大寫______整）由乙方以現金形式支付給甲方；

　　2、另￥______萬元（大寫______整）現金作為處理死者火化等喪葬事宜支出，由乙方具體掌握使用；如果甲方要求提高喪葬標準，則超出￥______萬元（大寫______整）的部分由甲方自行承擔；如果甲方同意自行處理死者火化等喪葬事宜，該部分費用由乙方支付給甲方，由甲方自行支配。

　　3、甲方的其他參與事故處理的親戚的交通費等所有費用都包含在上述費用中，乙方不另行支付；同時，乙方負責20謝謝、年月日之前應該支付給醫院的相關費用，之后的.相關費用由甲方在上述費用中支付。

　　二、本協議書簽訂后甲乙雙方應積極配合在年月日之前處理完畢傷亡之相關善后事宜，包括但不限于火化尸體、舉行殯葬儀式等；任何一方不得在本協議之外提出任何其他不合理要求。

　　三、甲乙雙方約定，在甲乙雙方辦理完畢本協議第二條約定的事項后，乙方須在年月日之前，向甲方及其代理人交付上述約定款項，甲方收到后應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

　　四、本協議自雙方代表簽字之日起生效。

　　五、本協議一式三份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案一份。

　　甲方代表（簽字）：______ 乙方代表（簽字）：______

　　_____年_____月_____日 _____年_____月_____日

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