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在人們物質精神需求不斷增長的今天,申請書與我們的關系越來越密切,我們在寫申請書的時候要切忌長篇大論。那么大家知道正規的申請書怎么寫嗎?以下是小編幫大家整理的工傷申請書,希望能夠幫助到大家。
工傷申請書1
律師解答:
你說的工傷鑒定申請書范本,確切的.說應該是工傷認定申請書范本。它的格式一般是這樣的:
申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。 聯系電話×××××。
被申請人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:××× 職務:
請求事項: 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由:
申請人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,在 地點發生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫院治療,診斷為××,現已住院治療××個月,花費醫藥費××元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附:相關證據材料
申請人(簽字):××
××××年××月×× 日
工傷申請書2
市勞動局領導:
我叫xx,女,19xx年生,中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑專科學校(現武漢科技大學)環境工程系給排水專業畢業,分配至市自來水公司至今。
因工作和項目各項推進需要,長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等,20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場,被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風,第二天核磁共振查腦梗塞,住進丹江口市醫院神經內科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心,送往十堰太和醫院神經內科治療。20xx年1月24日出院在家休養,又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁,大腦反映遲鈍,思維發散,精神恍惚,記憶力下降,神智不清等,智力明顯下降,身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫院急救。20xx年4月3日,因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。
在本人住院休養的近4個月時間里,身心經受了常人無法想象的病痛折磨,可以說是不人不鬼,生不如死,多虧公司領導、同事和家人無微不至的.關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔,四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元,而后續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內,因工作原因受到事故傷害的,(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷,2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七),本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定,并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
妥否,請批復!
申請人:
申請日期:
工傷申請書3
市勞動局領導:
我叫小d,女,1969年生,中共黨員。xx年7月武漢冶金建筑專科學校(現武漢科技大學)環境工程系給排水專業畢業,分配至丹江口市自來水公司至今。
在本人工作的21年時間里,認真負責,任勞任怨,甘于吃苦,樂于奉獻。受到領導、同志們的培養、信任,擔任總工、工會主席職務,協助領導主抓項目、技術、共青團、工會、老年支部及水價、移民、水質等工作。先后榮獲丹江口市“勞動模范”、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”、“優秀工會主席”、“爭先創優示范”和市建設局“優秀共產黨員”、 “先進工作者“等榮譽稱號。
一、近期從事的主要工作
1、項目管理工作:抓好丹江口市城區供水管網改造工程項目的申報、組織、設計、招標、施工管理及中央、省市各級迎接;兩水廠凈水設施建設項目的設計、申報;南水北調取水工程復建項目的申報、設計等。
2、技術管理工作:供水接管重大供水方案和圖紙的審查,及竣工決算審核。
3、工會、共青團、計生等工作:主持了文藝節目、職工技能培訓的編排、組織、實施,以及老年支部、共青團活動的開展,特困職工看望、慰問,典型事跡材料的`起草等。
4、其他涉及供水安全、公司發展的重大事項:水價調整、xx供水規劃、行風評議熱線、夏季供水水質等各項事件的匯報材料和應急方案的起草。
二、病發及治療情況
因工作和項目各項推進需要,長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等,XX年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場,被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風,第二天核磁共振查腦梗塞,住進丹江口市醫院神經內科。XX年12月31日受到公司領導及同事關心,送往十堰太和醫院神經內科治療。XX年1月24日出院在家休養,又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁,大腦反映遲鈍,思維發散,精神恍惚,記憶力下降,神智不清等,智力明顯下降,身體體力不接。XX年3月27日早再次休克被送往市醫院急救。XX年4月3日,因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。
在本人住院休養的近4個月時間里,身心經受了常人無法想象的病痛折磨,可以說是不人不鬼,生不如死,多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔,四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元,而后續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。
三、工傷認定請求
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內,因工作原因受到事故傷害的,(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—XX《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷,2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七),本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定,并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、 停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
妥否,請批復!
申請人:小d
申請日期:
工傷申請書4
尊敬的.領導:
申 請 人:張萬柱 性別:男出生年月:1966年12月20日 工作單位:陳巴爾虎旗龍達礦業開發有限責任公司
工作崗位:巖工 聯系電話:13848807370
家庭地址:內蒙古額爾古納市礦區平安路135號
事故發生經過:
20xx年11月4日8點15分左右,1號井巖工班四位同志,在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后,沒發現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣,這時頂板突然自然脫落一塊礦石,將張萬柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)將腿砸傷。
此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷:1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折,左內踝開放性骨折3、創傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫,血腫不除外。后轉入黑龍江省醫院,經診斷:左脛骨平臺粉碎性骨折并感染,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室綜合癥,左外踝感染,后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實,并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請人:*
工傷申請書5
xxx市人民法院:
你院受理的原告xxxx侵權一案,你院正在審理中,因被告xx對結論有異議,依法對原告的'傷殘要求重新,重新鑒定的依據是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx。
在此,被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準許。
申請人:
20xx年xx月xx日
工傷申請書6
申請人:xxx,性別,男,出生年月:1970年9月16日,民族漢,籍貫xxx市,住址:湖北省xxx市長征路春風巷47號,身份證號碼: 42xxxxxx67018 ,是xxx市動物衛生監督所職工。 聯系電話136xxxx31.
被申請人:xxx市動物衛生監督所,地址:xxx市xxx區虎頭山路5號。
法定代表人:xxx,任黨總支書記、所長職務 聯系電話:3605147
請求事項:
請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷最新工傷申請書最新工傷申請書。
事實與理由:
申請人xxx是xxx市動物衛生監督所職工,于20xx年7月進入該單位,在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人xxx于20xx年11月3日上班時間,在執法工作中遭到經營戶暴力,致使申請人xxx頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷,縫合四針。右手小指、示指、中指,手掌尺側Ⅱ度燒傷,松節油附著,全身多處松節油附著,申請人受傷后,在xxx市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷!。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天,花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到xxx市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費291.8元,以上兩次治療合計花費醫藥費:19544.8元
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請,特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定,申請勞動部門對申請人受傷一(低保申請書)事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
為此,特向xxx市勞動和社會保障局申請,請予以核實認定,深表感謝! 此致
申請人xxx
工傷申請書7
申請人:張,男,38歲,苗族,工作單位:麻陽苗族自治縣國土資源局,電話:被申請人:xxx
地址:
法定代表人職務:局長
案由:申請人對麻陽苗族自治人力資源和社會保障局(20xx年3月30日)編號;20xx002號工傷認定書,現向麻陽苗族自治縣人民政府提出行政復議申請。
復議請求:
請求撤銷麻陽縣人力資源和社會保障局于20xx年3月30日作出的編號:20xx002號工傷認定書,重新作出工傷認定結論,依法認定申請人張澤和在20xx年2月12日的受傷為工傷。
事實與理由:
申請人于20xx年2月12日中午12點10分左右,剛下班回家就接到國土局地基股長張斤華的電話,要求慢點休息先到局辦公室查一下黃雙鄉宅基地發證指界人員的工作經費出入問題,由于事發突然,鄉鎮在外工作人員都在等待核查結果。申請人為了不耽誤工作,只好從家中騎電動摩托車返回辦公室,當時,正逢趕集天中午,車輛、人群絡繹不絕道路擁堵,只好另辟捷經走火車站貨場道路趕往局里,恰巧道路前一輛貨車塵土飛揚迎面駛來,申請人謹慎駕駛不料使入道路中的坑洼處人車一起滑倒,因貨車撒落地面的碎石、礦渣較多車子打滑摔得嚴重,經醫生診斷申請人右腿脛骨平臺粉碎性骨裂實施手術后導致傷殘。
申請人于20xx年2月15日向人力資源和社會保障局提出工傷認定申請,20xx年3月30日縣人力資源和社會保障局作出編號為20xx002號的不予受理書,認為申請人的情形“不符合《工傷保險條例》(以下稱該條例)第十四條第六項、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形”,因此,“認定申請人不屬于或不視同工傷”。
對于該認定書,申請人提出以下幾點異議:
第一,該認定書認定的情形與事實不符,是工作人員不通過認真調查核實得出不負責任的認定結果通篇沒有任何關于申請的情形為什么不能被認定為工傷或視同工傷的說理性理由。
第二,被申請人存在機械解讀、曲解適用《工傷保險條例》的現象。
該認定書所提到的《工傷保險條例》(第九條第一項規定),“在工作時間和工作場所內,因工傷原因受到事故傷害的”應當認定為工傷。該處所指的工作時間及工作場所,應作擴大解釋,即只要是執行單位指定行為,在單位指定地點。至于內容,這完全取決于單位的規定或領導的指定,作為單位干部職工,尤其是非日常工作,如本案中的午休時間的工作,員工根本上沒有選擇權,否則,員工將面臨的不僅是處罰,更有被開除的可能性。原因很簡單:不服從領導安排!此情形,員工面對的是強大的用人單位的任職處罰權,不服從又能怎樣呢?
該條例第十一條確切規定了三種不能認定或視同工傷的情形,結合第九條第七項的兜底條款,立法如此規定是基于這樣一個事實:國家的醫療衛生保障體系尚未完全建立起來,國民收入水平有限,尚不能自行抵御醫療、意外等風險。基于此,國家通過立法來彌補國家保障體系的缺乏而給職工造成的損害,即只要不是該條例第十一條或國務院《工傷保險條例》第十六條規定的情形,勞動與社會保障部門就應該認定為工傷。盡最大可能的減少職工的損失,彌補職工已經受傷的心靈。否則,從邏輯學上來說,只適用該條例第九、十條之規定,而不適用第十一條之規定,那么,立法就沒有必要另行規定禁止性條款,第十一條就沒有存在的必要。人力資源和社會保障局存在機械解讀、曲解適用《工傷保險條例》的現象。
第三,就本案而言,申請人的行為應認定為工傷。
申請人作為國土資源局的員工,在由單位領導的安排下,該事實有證人證言,病歷診斷書以及得到單位領導等的認可。該行為是為了完成領導交給的任務,更好的協調單位員工之間的協作關系,熱情的`工作。此種情景,完全符合《工傷保險條例》第九條第一項和《工傷保險條例》第十四條第一款的規定,“在工作時間和工作場所內,工作原因受到事故傷害的”。單位以及勞動監察部門在看待該事件的態度上,存在曲解法律法規、不負責任的現象但其也是社會的一分子,其也需要承擔法律所賦予的社會責任,今天這個結論表明該企業承擔了其所應負的社會責任嗎?勞動者的受傷行為是單位領導安排所導致,請問,這種不是勞動者自身的過錯而受到的傷害,就非得需要無辜的勞動者自己來承擔嗎?作為國家的保障機構,為什么就不能來承擔該責任呢?
綜上所述,申請人于20xx年2月15日在上班工作時遭受的意外傷害,完全符合《工傷保險條例》的規定,屬于在工作的時間與工作場所內,工作原因受到事故傷害的,理應認定為工傷。但是被申請人無視《工傷保險條例》的明文規定,做出了錯誤的工傷認定結論,嚴重侵犯了申請人的合法權益。特向麻陽縣人民政府申請行政復議,依法撤銷縣人力資源和社會保障局于20xx年3月30日作出的20xx002號認定書,重新作出工傷認定結論,還申請人以公道。
此致
麻陽縣人民政府
申請人:xxx
20xx年x月x日
工傷申請書8
申請人:xxxx
被申請人:xxx.
法定代表人:xxx
委托代理人:xxx
請求事項:依法認定申請人xx的受傷為工傷.
事實及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給xxx建筑有限公司
,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.
二oo八年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷
由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.
此致
xxx縣勞動和社會保障局
申請人:xx
來源:
工傷申請書9
申請人:xxx
男,漢族,xx年xx月xx日生
住:xx省xx市xxxxxx
身份證號:xxxxxxxxxxx
申請事項:傷殘等級鑒定
事實與理由
貴院依法受理的申請人與xxxx公司道路交通事故損害賠償糾紛一案,為維護申請人的合法權益,現特申請貴院委托相關鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級(賠償指數)進行鑒定。
此致
xxx市人民法院
申請人:xxx
xx年xx月xx日
工傷申請書10
尊敬的×××教委:
×××,女,出生于×××× 年×× 月,于×××× 年× 月 到暨華中學工作,現為中學一級教師。×××× 年×× 月×× 日×× 點左右,我在前往教室上課時,途經新修教學樓二樓 女廁所門口外時,因地面濕滑,摔倒在地,當時感覺左膝疼 痛,左腿不能彎曲,便立即送往 ×× 醫院就診,×× 點左右 經醫生診斷為 ××,未做處理,后前往 ×× 醫院骨科住院部 經專家會診后做石膏固定治療。于×× 月×× 日× 片復查顯 示無明顯骨縫并拆除石膏,醫生囑咐在家進行恢復練習。
鑒于此,特申請工傷。
申請人:×××
×××× 年×× 月×× 日
工傷申請書11
申請人:xxx,性別x,xx年xx月x日出生,民族x,住xxx市xxx街,身份證號碼:xxx,是xx公司職工。
被申請人:xx公司,地址:xxxxxxx。
法定代表人:xxx 職務:xxx
請求事項:請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。
事實與理由:
申請人是xxx公司職工,于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關系),在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間,在 地點發生xx工作事故,致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫院治療,診斷為xx,現已住院治療xx個月,花費醫藥費xx元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣(市)勞動和社會保障局
附:相關證據材料
申請人(簽字):xx
申請日期:xxxx年xx月xx日
工傷申請書12
申請人:嚴某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現住申請人一八四團團部,身份證號碼:421081196905295638。嚴某,男,1972年10月17日出生,漢族,現住一八四團團部,身份證號碼:421081196905295634。被申請人:被申請人法定代表人:法定代表人職務:地址:電話:
請求事項:請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由:事實與理由20xx年7月15日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工,20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的.貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實,并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字):年月附:相關證據材料1、工地施工員張某的證明,證明嚴某在確實正升公司工地務工,已經形成事實上勞動關系。2、交通事故認定書一份
工傷申請書13
申請人:xx,性別x,x年x月x日出生,漢族,現住申請人一八四團團部,身份證號碼:x。xx,x,xx年x月xx日出生,漢族,現住一八四團團部,身份證號碼:xx。
被申請人:xxxx
被申請人法定代表人:x
定代表人:xx
職務:xx
地址:xx
電話:xx
請求事項:請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由:事實與理由xx年7月15日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工,xx年9月26日乘坐該公司拉磚的.貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實,并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字):年月附:相關證據材料
1、工地施工員張某的,嚴某在確實正升公司工地務工,已經形成事實上勞動關系。
2、交通事故認定書一份
申請人:xx
20xx年xx月xx日
工傷申請書14
xxxx市人民法院:
你院受理的'原告xxxx侵權一案,你院正在審理中,因被告xx對鑒定結論有異議,依法對原告的 傷殘要求重新鑒定,重新鑒定的依據是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx。
在此,被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準許。
此致
敬禮!
申請人:
年 月 日
工傷申請書15
申訴人:×××,身份證號:××××××××××××××××××,住址:××省(市)××市(區)××路(街)××號。
被訴人:×××××(用人單位全稱),法定代表人:×××,地址:××省(市)××市(區)××路(街)××號。
請求事項:
一、責令被訴人支付申訴人×××費用(一次性傷殘補助金、生活護理費、治療期間的停工留薪工資、伙食補助費、交通費、食宿費等)共計×××元(已給足的項目可以不寫)。
二、承擔×××責任并賠償損失×××元。
………………(其他申訴要求)
N、由被訴人承擔本案仲裁費用。
事實和理由:
申訴人與被訴人建立勞動關系××年,××年××月××日發生工傷,因與被訴人就工傷待遇發生爭議,協商多次無果(敘述過程中應引用相關證據,如見證據一、證據二等),被訴人的作法嚴重損害了申訴人的合法權益,為維護申訴人的合法權益,根據中華人民共和國相關法律法規(如勞動法、勞動合同法、勞動爭議調解仲裁法等)特申請提出勞動爭議仲裁申請,請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請。
此致
××省(市)××市(區)勞動爭議仲裁委員會
申訴人:___________(簽名右手姆指印)
__________年_______月_________日
附:1.副本__________ 份
2.物證__________ 份
3.書證 _________ 份(包括工傷認定、傷殘鑒定等)
申請人:張三,男,生于1968年10月6日,系襄樊市XX公司職工,住襄樊市襄城區XX路XX號,電話:
被申請人:襄樊市XX公司(要求寫全稱,不可錯一字)。
住所地:襄樊市襄城區XX路XX號。
法定代表人:XXX,系被申請人董事長(廠長,經理等)。
郵政編碼:XXXXXX
仲裁請求:
1、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的`解除勞動合同決定;
2、請求裁決被申請人支付申請人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。
3、勞動爭議仲裁申請書
事實和理由:
我從20xx年3月到商場上班,公司沒給我們任何福利。直到07年12月才重新和我們簽訂勞動合同從08年開始辦理社會保險。可直到現在都沒有辦理,我只好交了辭呈,理由是未依法辦理社保,可是人事部不接受辭呈說我的理由不對。我只好告訴他們我8月1號就不去上班。事實上他們也作好了工作安排。我不知我現在怎樣做了
此致!
襄樊市勞動爭議仲裁委員會
申請人:張三(簽名)
X年X月X日
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