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工傷認定申請書

更新時間：2024-10-20 11:46:27

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工傷認定申請書

　　我們眼下的社會，各種申請書頻頻出現，寫申請書的時候要注意內容的完整。大家知道申請書的格式嗎？以下是小編幫大家整理的工傷認定申請書，希望對大家有所幫助。

工傷認定申請書1

　　申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，籍貫xx，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工，聯系電話xxxxx。

　　被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx任xx職務聯系電話：xxxxxx

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在xxx（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被進入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。

　　根據《工傷保險條例》第x條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　xx縣（市）勞動和社會保障局

　　申請人（簽字）：xx

　　xxxx年xx月xx日

工傷認定申請書2

　　申請人：一八四團團部，身份證號碼：42108xxxxxxxxxx8；嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：4210xxxxxxxx34。

　　被申請人：xxxx。被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：xxxxx。

　　請求事項：xxx

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

工傷認定申請書3

　　被申請人：xxxxxxxx有限公司。

　　法定代表人：xx

　　委托代理人：xx

　　電話：153xxxxxx33

　　請求事項：依法認定申請人xx的受傷為工傷。

　　事實及理由：xx縣土地征用整理儲備中心于xx年二月xx日將xxxx村土地整理工程發包給xxxxxxxx有限公司，在整理過程中，xxxxxxx有限公司于20xx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。二OXX年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內出血；

　　2、外傷性脾破裂

　　3、失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

　　xx縣勞動和社會保障局xx

　　申請人：xx

　　20xx年七月xx日

工傷認定申請書4

　　申請人：x

　　姓名：x

　　民族：xx

　　出生年月：xx

　　籍貫：xx

　　家庭住址：xx

　　聯系電話：xx

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與小王機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

申請人：xx

　　20xx年xx月xx日