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取保候審申請書
更新時間:2023-07-11 10:10:26
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  在當今社會高速發展的今天我們每個人都可能要用到申請書,我們在寫申請書的時候要注意語言簡潔、準確。你還在為寫申請書而苦惱嗎?下面是小編為大家整理的取保候審申請書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

取保候審申請書1

  申請人:xxx,女,35歲,漢族,xx省xx市人,住xxx,系犯罪嫌疑人xxx之妻。

  被申請取保候審的犯罪嫌疑人:xxx,男,36歲,xx省xx市人,住xxx。

  申請事項:對犯罪嫌疑人xxx申請取保候審。

  犯罪嫌疑人xxx因涉嫌生產、銷售偽劣產品一案,于xxxx年xx月xx日被xx市xx區公安局刑事拘留,現關押在xx區看守所。申請人認為,被申請人身體不好,且在涉嫌生產、銷售偽劣產品一案中,系從犯,有可能被3年以下有期徒刑。特提出取保候審申請,并愿依法交納保證金。

  根據中華人民共和國刑事訴訟法第51條、第96條的規定,特為其提出申請,請予批準。

  xx區公安分局治安大隊

  申請人:xx

  xxxx年xx月xx日

取保候審申請書2

  申請人:

  被申請犯罪嫌疑人:(姓名、性別、年齡、民族、籍貫、單位職務、住址)因涉嫌某某罪名已被北京市公安局朝陽分局刑事拘留,現羈押于朝陽區看守所。)

  申請事項:懇請貴局對犯罪嫌疑人xxx采取取保候審措施。

  事實與理由:

  律師事務所接受家屬委托,指派本人作為非法吸收公眾存款案犯罪嫌疑人xxx的律師,為其在偵查階段提供法律幫助。

  通過詢問委托人,會見犯罪嫌疑人xxx,并結合法律規定和北京市近期頒布的刑事司法政策,本人認為,犯罪嫌疑人xxx所涉案件性質輕微,又是從犯,且系在《關于限令犯罪在逃人員投案自首的通告》(以下簡稱《通告》)所規定的期限內主動投案自首的,因此,懇請貴局詳細審查上述情節,對xxx依法變更強制措施為取保候審。

  一、xxx在《通告》規定期限內主動投案自首,根據《通告》精神應當從寬處理。

  20xx年6月17日北京市公安局、北京市人民檢察院、北京市高級人民法院聯合頒布了20xx年第4號《關于限令犯罪在逃人員投案自首的通告》!锻ǜ妗返谝粭l限令“各類犯罪在逃人員,自本通告發布之日起至20xx年9月30日,到公安機關、人民檢察院、人民法院以及有關單位、組織投案自首。××,性別,民族,住址,職業。聯系電話:系犯罪嫌疑人之 。

  被申請取保候審的犯罪嫌疑人:×××,性別,漢族,市×× 人,職業。因涉(嫌賭博罪)開設賭場罪,于20xx年1月1日被石家莊市公安局刑事拘留(人民檢察院批準逮捕),現關押在石家莊市看守所。

  申請事項:對犯罪嫌疑人×××申請取保候審。事實和理由:

  犯罪嫌疑人×××因涉嫌賭博一案,于20xx年××月××日公安局刑事拘留(人民檢察院批準逮捕),F關押在××看守所。(現公安機關的偵查完畢,已報送檢察機關審查起訴)?紤]到犯罪嫌疑人×××所涉嫌罪名的性質以及案件有關情況,符合《中華人民共和國刑事訴訟法》第五十一條規定的取保候審的'條件,而且現在犯罪嫌疑人×××。因此,申請人根據《中華人民共和國刑事訴訟法》第五十二條規定為犯罪嫌疑人×××提出取保候審申請,并愿依法交納保證金元(或提供保證人,保證人趙××系申請人×之表弟,男,××歲,石家莊市××區工商局干部,為人正派,有固定收入和住處,有能力履行保證義務。)。

  申請人和保證人保證隨時向執行機關報告被保證人的情況并且保證監督被保證人×嚴格遵守有關規定,做到:

  1.遵紀守法;

  2.保證隨傳隨到;

  3.不干擾證人作證;

  4.不作毀滅、偽造證據和串供的行為;

  5.保證不離開本市。請貴局(院)予以審查批準。

此致

  石家莊市公安局(人民檢察院)

  申請人:

  20xx年xx月xx日

取保候審申請書3

  申請人:

  性別:

  出生: 年 月 日

  地址:

  公民身份證號:

  聯系電話:

  被申請人:

  性別:

  出生 :年月 日

  系申請人之夫(妻、父、母、兄、弟、子、女)。

  地址:

  申請事項:對取保候審

  被取保候審的犯罪嫌疑人:,男,XX歲,XX省××縣××鄉××村號,因涉嫌交通肇事罪于X年×月××日被公安局分局刑事拘留,現羈押于XX市第看守所。

  事實與理由

  犯罪嫌疑人系申請人之。雖涉嫌交通肇事罪,但系過失類犯罪,與被害人系近親屬,已與被害人家屬達成諒解及賠償協議。若被取保候審,不致危害社會。申請人根據《中華人民共和國刑事訴訟法》的有關規定,特向貴局申請取保候審,敬請考慮。

  申請人為保證被取保候審的'犯罪嫌疑人遵守有關規定,提出由擔任保證人。保證人為人正派,有固定收入和住處,有能力履行保證義務。

  申請人和保證人監督被保證人嚴格遵守有關規定,做到:1、遵紀守法;2、保隨傳隨到;3、不干擾證人作證;4、不作毀滅、偽造證據和串供的行為;5、保證不離開本市,并且保證隨時向執行機關報告被保證人的情況。

  此致

  XX市公安局分局

  申請人:

  保證人:

  年 月 日

取保候審申請書4

  合同編號:

  1、首部。

  寫明:第一,標題;第二,申請人的身份。

  2、正文。

  寫明:第一,申請事項;第二,申請理由;第三,如果有保證人,則寫明保證人身份;第四,寫明保證的具體內容。

  3、尾部。

  寫明:第一,致送機關的名稱;第二,申請人、保證人(如果有的話)簽名。

  4、最后,要求注明提出該項申請的年、月、日。

  取保候審申請書格式范本

  申請人:______________律師事務所_______________律師。

  通訊地址或聯系方法:_____________________________________________________________________

  申請事項:對犯罪嫌疑人______________________申請取保候審。理由:犯罪嫌疑人_______________ 因涉嫌_______________________一案,于_______年________月_________日經______________人民檢察院 批準(或決定)逮捕羈押。根據____________________________案的犯罪嫌疑人___________或其法定代理人、近親屬____________)的'要求,本人為犯罪嫌穎人提出申請取保候審。其保證人________(或保證金為 ___________)。根據《中華人民共和國刑事訴訟法》第51條、第96條的規定,特為其提出申請,請予批準。

  此致

  ____________公安局或(人民檢察院、人民法院)

  申請人:(簽名)

  律師事務所(章)

  年 月日

取保候審申請書5

  申請人:__,___律師事務所律師

  聯系電話:________

  申請事項:對涉嫌盜竊罪的犯罪嫌疑人李某申請取保候審

  申請理由:

  犯罪嫌疑人李某因涉嫌盜竊罪一案,于__年_月_日被__區公安分局刑事拘留,現羈押于__區看守所。根據犯罪嫌疑人李某的配偶宋某的委托,申請人為其提出取保候審的申請,嫌疑人的配偶愿依法為李某提供保證人或繳納保證金。

  根據《中華人民共和國刑事訴訟法》第五十一條的規定,犯罪嫌疑人李某符合取保候審的條件,理由如下:

  一、犯罪嫌疑人李某在公安機關未對其采取強制措施的情況下,自行到派出所投案,如實交代犯罪行為,認罪態度良好,應屬自首,依法可以從輕或減輕處罰。

  根據《中華人民共和國刑法》和最高人民法院《關于處理自首和立功具體應用法律若干問題的解釋》的相關規定,李某在未被采取強制措施前,自行向公安機關投案,其情節應屬自首,依法可以從輕或者減輕處罰。

  二、犯罪嫌疑人李某盜竊的涉案物品價值并不很高,且贓物已退還給被害人,被害人的財產利益并無任何實質損害。

  在案發的第二天,李某即將盜竊的筆記本電腦親自送還被害人,并當場給被害人下跪,聲淚俱下地表達深切的懺悔之意。盡管李某盜竊的筆記本電腦鑒定的價值為5000元,但李某已主動親自退還贓物,并未給被害人造成實質的財產損失,而這樣的涉案數額相對于北京的高消費水平而言著實是微不足道的。除此之外,李某還支付給被害人____元現金作為經濟補償,并得到了被害人的諒解。

  三、犯罪嫌疑人李某以往沒有任何前科劣跡,本次犯罪尚屬初犯,犯罪的主觀惡性較小。

  犯罪嫌疑人李某此前沒有任何違法犯罪的記錄,本次犯罪尚屬初犯。犯罪嫌疑人與妻子二人從外地來到北京,租住在__區的農房中,由于文化素質不高,缺乏一技之長,生存壓力很大。李某自__年春節之后,開始在___快遞公司擔任送遞員,每日收發快遞的數量超過70余件,工作十分辛苦,但工資卻并不高。

  由于文化素質不高,李某在作案時根本沒有意識到事件的嚴重性,犯罪的主觀惡性非常小。李某走上犯罪的道路,是一念之差、心存僥幸,是由于教育的缺失所致;也可以說,是生活上的'困苦和初到北京的無助讓李某犯下了令他追悔莫及的錯誤!

  四、犯罪嫌疑人李某的犯罪情節輕微,行為沒有任何人身危險性,社會危害性亦不大。

  李某在實施盜竊行為時,被害人的房屋沒有上鎖,屋中空無一人,可以說是由于被害人的重大失誤,為李某實施犯罪行為創造了條件。李某的犯罪手段極其簡單,相比較那些情節惡劣、手段殘忍的暴力犯罪分子,李某的行為不存在任何人身危險性,社會危害性也非常小。

  五、申請對犯罪嫌疑人李某取保候審,還有其自身的客觀需要以及其妻子需要專人照顧等因素。

  犯罪嫌疑人的妻子宋某,現已懷孕三個月,在北京孤苦伶仃、無人照料;且自李某被羈押后,宋某失去了唯一的經濟來源,生活十分困苦,其終日擔驚受怕,急需丈夫的照料。

  此外,犯罪嫌疑人李某在_月_日被犬咬傷,亟待注射狂犬疫苗,然而狂犬疫苗活性的維持需要特定的環境,患者只能到醫院注射,故對犯罪嫌疑人李某實施取保候審是客觀現實需要。

  __年_月__日,北京市博友律師事務所律師王鑫與實習律師周妍到朝陽區看守所會見犯罪嫌疑人李某。李某一見到律師,就不禁淌下悔恨的淚水。經過公安機關的教育改造,其已經幡然悔悟,一再表示要改過自新,今后一定踏實做人,絕不再做任何違法亂紀的事情!同時,犯罪嫌疑人李某也希望通過公安機關向被害人真誠的說一聲“抱歉”,由于他的行為給被害人造成了一定的麻煩。

  綜上所述,犯罪嫌疑人李某的犯罪情節輕微,主觀惡性小,對其實施取保候審不致發生社會危害性,懇請公安機關依據《中華人民共和國刑事訴訟法》第五十一條、第九十六條之規定,準予對犯罪嫌疑人李某取保候審!

  此致

  __區公安分局

  律師:__

  __律師事務所

  ___年__月___ 日

取保候審申請書6

  申請人:鄒某某,女,漢族,生于19xx年8月,系嫌疑人徐某某之妻,現住xx省xx縣茶畬路xx號。聯系電話:

  申請事項:依法對徐某某申請取保候審

  申請理由:

  徐某某于20xx年3月31日因涉嫌偽造、變造、買賣國家機關公文、證件、印章一案被貴局刑事拘留,現羈押于浦東新區一看守所。鑒于徐某某身體殘疾腿部患有小兒麻痹癥、犯罪情節輕微危害不大、犯罪次數較少并能如實供述等實際情況,申請人特依據刑事訴訟法及相關司法解釋的有關規定申請對徐某某取保候審。申請人保證在取保候審期間使徐某某不離開居住地或貴局限定的'區域、及時聽候傳訊、不干擾證人依法作證和貴局對證據的收集,申請人將按法律的規定向貴局提供擔;蛞婪ɡU納保證金。家屬取保候審申請書。以上申請,請貴局予以批準。

  此致

  xx新區公安分局

  申請人:

  20xx年x月xx日

取保候審申請書7

  申請人:xxx,女,漢族,年月日出生,系犯罪嫌疑人xxx之妻。

  住址:xxx市xx區xxx小區xx樓xx單元xx室

  身份證號:xxxx

  電話:xxxx

  手機:xxxx

  被申請取保候審的犯罪嫌疑人:xxx,男,年月日出生,xx省xx市人,住xxx市xx區xxx小區xx樓xx單元xx室

  申請事項:對犯罪嫌疑人xxx取保候審

  事實理由:

  xxxx年xx月x日xxx市人民檢察院以涉嫌貪污罪對xxx刑事拘留,后被批準逮捕,F羈押于xx市看守所。申請人及xxx本人均向貴院提出了取保候審申請,但未得到批準。

  第十條“看守所收押人犯,應當進行健康檢查,有下列情形的不與收押:……(二)患有其他嚴重疾病,在羈押中可能發生生命危險或者生活不能自理的。但是罪大惡極不羈押對社會有危險性的除外”。第19條規定了生活不能自理是指因病、傷殘或者年老體弱致使日常生活中起床、用餐、行走、入廁等不能自行進行,必須在他人協助下才能完成。申請人認為,xxx目前的情況明顯屬于生活不能自理,符合不與收押、可以取保候審的條件。

  案發前,xxx曾于20xx年5月、6月兩次入院治療。被診斷患有雙眼視網膜色素變異,雙眼視物不清已經2年多,在家里生活起居都難以自理,并且需要長期不間斷用藥,而且,xxx還患有雙眼老年性白內障、糖尿病、原發型高血壓病、痛風、高脂血癥,也需要長期用藥和照顧。(上述情況均有醫院的'診斷證明并已經提交)同時,xxx在被羈押期間,仍然繼續不間斷的用藥,在羈押場所的生活起居均需要扶助。

  案發前后xxx也能夠配合檢查機關說明情況,能夠積極配合調查,對其取保候審不致發生社會危險性。根據第51條、第52條之規定,特申請變更刑事強制措施,對xxx取保候審。

  為此,申請人自愿為xxx的擔保人,依法履行保證人的義務。

  此致

  xx市人民檢察院

  申請人:xxx

  xx年xx月xx日

取保候審申請書8

  申請人(系被申請人父親):________________性別___________民族___________,出生日期:__________,住址:_________________聯系電話:________________

  被申請人:______________

  性別:_____________

  出生日期:_______

  住址:_________________福建省廈門市思明區________________,現被羈押在廈門市第一看守所

  被申請人_______________因涉嫌交通肇事罪于20__________年11月30日被刑事拘留,現羈押于廈門市第一看守所。請求貴院對_______________取保候審。

  理由如下:_________________

  (1)本案中_______________系初犯;

  (2)_______________的家屬已經與受害者家屬達成了賠償協議,并取得了受害者家屬的諒解

  (3)本案中_______________對社會造成的危害性較小,根據《刑法》第234條規定,量刑幅度為3年以下有期徒刑,拘役或者管制,符合取保候審的條件;

  (4)_______________系初犯、偶犯、無犯罪前科,采取取保候審不具有社會危險性。為了維護被申請人的`合法權益,在本案判決生效之前,申請人申請對被申請人改用取保候審的強制措施。

  現申請人以及保證人愿意履行《刑事訴訟法》第55條規定的保證人義務:

  (一)監督被申請人遵守本法第56條的規定;

  (二)發現被申請人可能發生或者已經發生違反本法第56條規定的行為的,應當及時向執行機關報告。

  被申請人應當保證遵守《刑事訴訟法》第56條的規定:

  (一)未經執行機關批準不得離開所居住的市、縣;

  (二)在傳訊的時候及時到案;

  (三)不得以任何形式干擾證人作證;(四)不得毀滅、偽造證據或者串供。

  懇請予以批準為盼!此致

  __________區人民法院

  申請人:______________

  __________年__________月__________日

取保候審申請書9

  申請人:系犯罪嫌疑人B之父。

  被申請取保候審的犯罪嫌疑人:B,男,××歲,××市人,××市××廠工人。因涉嫌醉駕,于××年××月××日被××市××區公安局刑事拘留,現關押在××區看守所。

  申請人為保證被申請取候候審的犯罪嫌疑人B遵守有關規定,提出由C擔任保證人。保證人C系申請人A之妹,女,××歲,××市××區××局干部,為人正派,有固定收入和住處,有能力履行保證義務。申請人和保證人保證監督被保證人B嚴格遵守有關規定,做到:(1)保證不離開本市;(2)保證隨傳隨到;(3)保證不干擾證人作證;(4)保證不毀滅、偽造證據或串供。并且保證隨時向執行機關報告被保證人的`情況。

  此致

  ××市××區人民法院

  申請人:A(簽字)

  保證人:C(簽字)

  20___年___月___日

取保候審申請書10

  申請人:xx有限公司,住址:xx,是犯罪嫌疑人xx之工作單位。

  被申請取保候審的犯罪嫌疑人:xx,男,xxxx歲,工作單位:xx有限公司。

  因涉嫌交通肇事罪,于xx年xx月xx日被xx公安局刑事拘留,現關押在xx看守所。

  xx年xx月xx日晚,犯罪嫌疑人xx駕駛車輛途徑xxxx村撞上李xxxx,造成李xxxx死亡。事故發生后,xx家人、工作單位、朋友積極與被害人家屬商談賠償事宜并達成賠償協議并已支付賠償款,取得了被害人家屬的諒解。申請人認為,xx一貫遵紀守法,工作表現良好,且該次屬于過失犯罪,xx已有悔過表現,對其采取取保候審措施不致危害社會治安,也不會在取保候審期間采取逃跑等行為,且單位工作繁忙,也急需xx返回工作崗位繼續工作。

  申請人為保證被申請取保候審的犯罪嫌疑人xx遵守有關規定,提出由申請人擔任保證人。保證人系在xxxx市注冊并正常經營的.有限責任公司,有能力履行保證義務。

  申請人和保證人保證監督被保證人xx嚴格遵守有關規定,做到:

 。1)保證不離開本市;

 。2)保證隨傳隨到;

  (3)保證不干擾證人作證;

  (4)保證不毀滅、偽造證據或串供。并且保證隨時向執行機關報告被保證人的情況。

  申請人、保證人:xx有限公司

  xx年xx月xx日

取保候審申請書11

  我與被告人 是 關系。我愿作為被告人 取保候審的保證人,履行《中華人民共和國刑事訴訟法》第六十八條規定的以下義務:
 。ㄒ唬┍O督被保證人 遵守刑事訴訟法第六十九條的.規定;
  (二)發現被保證人 可能發生或者已經發生違反刑事訴訟法第六十九條規定的行為,及時向執行取保候審的機關報告。
  保證人:
  年 月 日 [此處為案號]

  XXXX

  年 月 申請人: 日

取保候審申請書12

  申請人:xxx有限公司,住址:XXX。系犯罪嫌疑人xxx之工作單位。

  被申請取保候審的犯罪嫌疑人:xxx,男,XX歲,工作單位:xxx有限公司。因涉嫌交通肇事罪,于xxxx年xx月xx日被xxx公安局刑事拘留,現關押在xxx看守所。

  Xxxx年xx月xx日晚,犯罪嫌疑人xxx駕駛車輛途徑xx村撞上李xx,造成李xx死亡。事故發生后,xxx家人、工作單位、朋友積極與被害人家屬商談賠償事宜并達成賠償協議并已支付賠償款,取得了被害人家屬的諒解。申請人認為,xxx一貫遵紀守法,工作表現良好,且該次屬于過失犯罪,xxx已有悔過表現,對其采取取保候審措施不致危害社會治安,也不會在取保候審期間采取逃跑等行為,且單位工作繁忙,也急需xxx返回工作崗位繼續工作。

  申請人為保證被申請取保候審的犯罪嫌疑人xxx遵守有關規定,提出由申請人擔任保證人。保證人系在xx市注冊并正常經營的有限責任公司,有能力履行保證義務。

  申請人和保證人保證監督被保證人xxx嚴格遵守有關規定,做到:(1)保證不離開本市;(2)保證隨傳隨到;(3)保證不干擾證人作證;(4)保證不毀滅、偽造證據或串供。并且保證隨時向執行機關報告被保證人的情況。

  此致

  xx市公安局

  申請人、保證人:xxxx有限公司

  法定代表人(簽字):

  年 月 日

  在單位作為申請取保候審的主體時,取保候審申請書的最后除了需要加蓋單位的公章外,還需要的單位的.法定代表人進行簽字,否則的話該份申請書就是不具有法律效力的。更多關于取保候審申請書的知識,您可以到網站進行咨詢了解。

取保候審申請書13

  申請人:_________________

  被申請犯罪嫌疑人:_________________

  (因涉嫌________罪名已被________公安局朝陽分局刑事拘留,現羈押于________看守所。)

  申請事項:_________________懇請貴局對犯罪嫌疑人_______________采取取保候審措施。事實與理由:_________________犯罪嫌疑人_______________自本月中旬得知自己因涉嫌非法吸收公眾存款罪已被上網通緝后,自愿、主動、在第一時間向居住地所屬公安機關投案自首,就該案中涉及其本人的具體情況進行解釋說明,并且自愿置于警方控制之下等待北京警方前來處理,積極配合調查。犯嫌疑人_______________僅因其短暫就職于_____________有限公司受命給公司員工進行業務培訓,便莫名涉案,并被列為網上通緝犯,感到既是困惑、無奈,又是無辜、委屈。因此,無論是_______________本人還是家屬都會竭盡全力配合公安機關調查取證,以便盡早查明案件真相,還_______________自由與清白。鑒于_______________具有主動投案、積極配合公安機關調查的.情節和強烈意愿,再結合本案涉嫌罪名和具體案情,_______________的情況符合《中華人民共和國刑事訴訟法》第51條關于可以適用取保候審強制措施的規定。

  申請人:________________

  ___________年_______月_____日

取保候審申請書14

  申請人:_______律師事務所__________律師。

  通訊地址或聯系方法:______________________

  申請事項:對犯罪嫌疑人_____________申請取保候審。

  理由:犯罪嫌疑人________因涉嫌交通肇事罪一案,于________年______月______日經_______人民檢察院批準逮捕羈押。根據交通肇事案的.犯罪嫌疑人________(或其法定代理人、近親屬_________)的要求,本人為犯罪嫌疑人提出申請取保候審。理由如下:

  一、______________________

  二、______________________

  三、______________________

  綜上所述,_______雖涉嫌交通肇事罪,但對其采取取保候審不致發生社會危險性。另其愿意提出保證人或者交納保證金。根據《中華人民共和國刑事訴訟法第》第51條、第96條的規定,特為其提出申請,請予批準。

此致

  _______公安局或(人民檢察院、人民法院)

  申請人:(簽名)

  _______律師事務所(章)

  _______年___月__日

取保候審申請書15

  申請人(系被申請人父親):_________________許__________,男,漢族,_____年_____月_____日出生,住址:_______________________________聯系電話:________________

  被申請人:______________,男,漢族,_____年_____月_____日出生

  住址:_______________________________,現被羈押在廈門市第一看守所

  被申請人_______________因涉嫌交通肇事罪于_____年_____月_____日被刑事拘留,現羈押于廈門市第一看守所。請求貴院對_______________取保候審。理由如下:

 。1)本案中_______________系初犯;

 。2)_______________的家屬已經與受害者家屬達成了賠償協議,并取得了受害者家屬的諒解

 。3)本案中_______________對社會造成的`危害性較小,根據《刑法》第234條規定,量刑幅度為3年以下有期徒刑,拘役或者管制,符合取保候審的條件;

  (4)_______________系初犯、偶犯、無犯罪前科,采取取保候審不具有社會危險性。為了維護被申請人的合法權益,在本案判決生效之前,申請人申請對被申請人改用取保候審的強制措施。

  現申請人以及保證人愿意履行《刑事訴訟法》第55條規定的保證人義務:

 。ㄒ唬┍O督被申請人遵守本法第56條的規定;(二)發現被申請人可能發生或者已經發生違反本法第56條規定的行為的,應當及時向執行機關報告。

  被申請人應當保證遵守《刑事訴訟法》第56條的規定:

  (一)未經執行機關批準不得離開所居住的市、縣;

 。ǘ┰趥饔嵉臅r候及時到案;

 。ㄈ┎坏靡匀魏涡问礁蓴_證人作證;

 。ㄋ模┎坏脷纭卧熳C據或者串供。

  懇請予以批準為盼!

此致

  __________區人民法院

申請人:______________

  _____年_____月_____日

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