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手術室規章制度

更新時間：2024-07-09 18:07:49

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手術室規章制度

　　在社會一步步向前發展的今天，制度對人們來說越來越重要，制度是各種行政法規、章程、制度、公約的總稱。你所接觸過的制度都是什么樣子的呢？下面是小編收集整理的手術室規章制度，僅供參考，歡迎大家閱讀。

手術室規章制度1

　　1.成立消毒隔離質量監控領導小組，定期檢查和制定有效預防感染的`措施。

　　2.專人負責感染監控、評價、資料儲存和信息上報工作。

　　3.專人負責無菌物品的包扎、消毒，做到包包監測，確保滅菌合格率100%。

　　4.嚴格執行《無菌技術操作規范》，防止切口感染及交叉感染的發生。

　　5.嚴格區分限制區、半限制區、非限制區，手術人員按要求著裝。

　　6.嚴格控制進出手術室的人員，認真落實參觀規則。

　　7.無菌物品分類放置、標簽醒目，每天檢查、定期消毒，無發霉、過期現象。

　　8.嚴格執行《醫療廢物管理條例》，做好污物管理，落實環境保護。

　　9.認真落實衛生清潔制度，保持手術室清潔、整齊、有序。

　　10.實施特殊感染手術時，嚴格按特殊感染手術后處理要求執行。

手術室規章制度2

　　1.在科主任領導下，護士長全面負責手術室管理。

　　2.工作人員管理：

　　2.1手術室工作人員，必需嚴格遵守手術室各項規章制度。

　　2.2進入手術室時必需穿戴手術室專用的隔離衣、褲、拖鞋、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進入手術室，特別情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術室工作服不能在手術室以外的區域穿著。

　　2.3進入手術室人員未取得院級管理部門的答應，任何個人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進行手術拍照、錄像。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術間運用。

　　2.4除參與手術的醫護人員外，其他人員不得進入手術室。見習同學和參觀者，需有老師帶著或經醫務處或護理部批準，并通知手術室護士長和有關科室的科主任。見習或參觀者，須在指定的手術間內參觀，并接受手術室工作人員的'管理和指導，不得任意游走及進入其他的手術間。然任何違規者，手術室負責人有權拒絕其進入手術室，并通知有關部門。

　　2.5手術室24小時值班制，值班人員應堅守崗位，不得擅離職守，以便隨時進行各種緊急手術。患者進入手術室由護理人員陪伴，保證患者安全。

　　2.6手術室工作人員暫離手術室外出時，需向護士長請假，征得同意并布置好工作前方可離開。

　　3.環境管理：

　　3.1保持室內肅靜和干凈，嚴禁吸煙和喧嘩，值班人員需要就餐者應在指定地點就餐。

　　3.2無菌手術與有菌手術應分室進行，有接臺手術時應先做無菌手術，后做有菌手術。兩臺手術間進行空氣消毒。

　　3.3手術每周徹底清洗、消毒一次，每月做細菌培育。假如超過標準，應立刻分析查找原因。如有特別感染應按時上報感管理科。

　　3.4感染性手術應放置感染手術間，術畢嚴格按消毒程序處置房間及物品。感染性手術未做細菌培育，手術后按特別感染手術處理。

　　3.5接送手術病人的推車應嚴格區分內用和外用，不得混用。

　　4.手術室的藥品、各科手術儀器、急癥器械物品及特別手術用品由專人保管，定期檢查、檢修、補充，以保證手術正常進行。

　　5.手術室按時接手術病人，持手術通知單，核對病房、患者姓名、年齡、性別、床號、手術名稱、手術時間、手術部位，詢問是否禁食、是否注射術前用藥，帶好病歷及X光片等。

　　6.手術室應對患者做具體登記，按各科手術統計并上報有關科室。

　　7.手術切下的標本妥當保存，由專人負責送檢，與病理科嚴格交接。

手術室規章制度3

　　一、手術室安全制度

　　1、按手術通知單接病人，入手術室巡回護士應按病歷進行核對，內容包括：病人姓名、床號、手術名稱、手術部位、藥物過敏史、禁食情況、血型。

　　2、仔細檢查病人備皮、更衣情況、有無假牙及首飾。

　　3、術前按手術擴手術者的要求準備體位用物及軟墊，要求安全、俱全。術中作約束帶固定肢體松緊適宜，固定時防止損傷肌肉及神經。

　　4、定期檢查和維護平車，安全運輸病人，搬運時動作輕巧、規范，防止病人墜床。

　　5、各類手術器械打包前，應檢查器械及其附件的完整性，功能是否良好。

　　6、任何有創檢查及手術必須有手術自愿書等各類同意書。

　　7、術前應檢查手術室內各類電器的備用狀況，術中嚴格遵守電器使用常規，安全使用電刀。術中使用手控刀時注意按鈕的保護，防止意外切割傷。放置電極板應平坦，位置恰當，接觸良好。沖洗時勿使病人軀體潮濕造成導電致傷。

　　8、術中輸血用藥嚴格執行三查八對、三查七對制。用血必須有輸血治療同意書并及時記錄于麻醉單上。

　　9、術中所需用物必須實行二人四遍法，并認真記錄簽名，數量無誤才能關閉切口。增添物品時及時登記，掉下手術臺的物品及器械要妥善保存在固定處。

　　10.接臺手術時，必須將上一臺手術丟棄的物品全部清理出手術室，環境消毒后才能接受第二位病人室。

　　11嚴格執行標本管理制度，術中病理標本及時交于巡回護士管理，應有專人負責清點，認真做到四查四對制度。

　　12.易燃易爆藥品應固定有數并專柜上鎖保存,氧氣應遠離易燃易爆物品.

　　13專人專職保養維修室內電器設備.

　　14做好四防；防火、防盜、防特、防爆

　　二、手術室病人查對制度

　　術前

　　1、將病歷首頁與柜臺手術程序單核對。

　　2、手術病人的.核對，包括：姓名、床號、手術名稱、手術部位、禁食、過敏史、血型和術前用藥。

　　3、查對病歷卡，包括：x線攝片、術中用藥，皮試結果、術前醫囑、告知書、委托書、手術志愿書、用血同意書、自費檢查及自費用藥同意書、化療術前談話、麻醉術前談話記錄單、截肢同意報告（需有醫務處蓋章）等。

　　4、查驗病人的備皮情況，有無首飾、活動性假牙等到禁帶的物品、全身有無感染癥狀。

　　5、查環境（內用物、手術用物、功效、無影燈照明情況）

　　術后

　　1、將病人送回病房前，要查對帶回的物，如：剩余的藥、x線攝片、取出結石等，并通知所在的病區及家屬。

　　2、若送往蘇醒室，則應與麻醉師詳細交班。

　　三、建立手術室差錯事故匯報制度

　　1、在護理工作中，一旦發生護理差錯事故，其當事人應立即向護士長匯報，護士長即刻調查核實事故的原因、經過、結果及措施、教訓。

　　2、發生嚴重護理差錯、事故后，經科護士長核實后于24小時內上報護理部，護理部核實后及時報院部。

　　3、發生嚴重護理差錯或事故的當事人應在于24小時內以書面形式將事故發生原因、經過、結果遞交給護士長。

　　4、發生護理差錯或事故后，應積極采取有效措施，將差錯或事故對病人造成的人身損害降至最低限度。

　　5、根據部門規章制度的診療護理規范、常規將事故或差錯定性。

　　6、發生護理差錯或事故后，有關該事件的相關物品如輸液瓶、血袋、藥品、化驗標本、手術器械護理記錄應妥善保管，不得銷毀、涂改、偽造。

　　7、根據護理差錯、事故性質調查結果及本人的認識，結合差錯、事故處理“五不放過”（原因、經過、結果、措施、教訓）原則，做出相應處理。

　　8、建立護理差錯、事故登記本，根據“五不放過”原則，及時記錄所發生差錯、事故的內容，由護士長負責并安排組織討論，當事人做口頭及書面檢討，并備案歸檔。

　　9、科內強化護理安全教育，加強護理差錯、事故防范措施的學習與考核，并將考核成績與獎懲掛鉤。

　　10、實習護士發生差錯、事故時，根據事件的性質、發生原因、經過及造成的后果等，由帶教老師和護士酌情分別承擔一定責任。

手術室規章制度4

　　(1)凡進入手術室人員，必須按規定更換手術室所備衣、褲、口罩、帽、鞋。用后應放回原位。外出時，應更換外出衣和鞋。

　　(2)手術室內應保持肅靜，禁止吸煙和高聲談笑。門要輕開輕關;手術進行時，勿走正門。盡量減少不必要的活動

　　(3)嚴格執行無菌管理，除參加手術及有關人員外，其他人員一概不準入內。凡違反無菌管理之處，一經指出，須立即糾正。施行感染手術的醫務人員，術畢不得到其它手術間參觀走動。

　　(4)手術室工作人員應熟悉手術室內各種物件的固定放置位置和使用方法，用后放回原處。有關急救藥品、器材，必須隨時備用，定期檢查，及時補充及維修。一切器械、物品，未經負責人許可，不得擅自外借。

　　(5)手術完畢，對用過的'器械、物品及時清潔或消毒處理，整理備用。嚴重感染或特殊感染手術用過的器械、物品，均須作特殊處理，手術間亦應按要求消毒處理。

　　(6)值班人員應堅守崗位，隨時準備接受急癥手術，不得擅離。

　　(7)凡需施行手術，應由各科主管醫師填進手術通知單。擇期手術應在前一天按規定時間送手術室，急癥手術或緊急手術可先行電話通知手術室，并盡快補送手術通知單。需特殊器械或有特殊要求的，應在手術通知單上注明。因故暫停或更改手術，應預先通知聯系。

　　(8)無菌手術間與有菌手術間應相對固定。無條件固定者，應先施無菌手術，后施污染和感染手術。優先安排急癥手術。嚴禁在一個手術間內同時施行無菌及污染手術。

　　(9)重大手術或新開展手術，有關手術人員應參加術前討論，做好充分準備，必要時，手術者可至手術室檢查準備的器械和物品。

　　(10)按時接手術病人進入手術間。危重。急癥的病人應由經管醫師陪送，協助手術室人員處理。參加手術人員應按時洗手，準時手術。

手術室規章制度5

　　一、凡進入手術室的工作人員，必須穿戴手術室的鞋帽、衣服及口罩，離開手術室時，應更換外出衣及鞋子。參加手術者應認真洗手，嚴格按照洗手的消毒方法與步驟進行。

　　二、院外來參觀、學習、實習者，須經科主任及手術室護士長同意。見習和參觀者，必須穿戴手術室的鞋(或鞋套)帽、衣服(或參觀衣)及口罩，并應接受手術室醫護人員的'指導，不得任意游動及出入。

　　三、室內必須保持嚴肅、安靜、禁止喧嘩，不遵守手術室工作制度者，手術室負責人有權拒絕其進入手術室。

　　四、手術通知單必須手術前一天送交手術室，以便準備。急診手術通知單須經主治醫師或值班醫師簽字。

　　五、手術室按時接手術病人，并帶好病歷，核對病人姓名、年齡、床位、診斷、手術名稱及部位標記，防止差錯。病人要穿醫院衣服進入手術室。

　　六、手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則。嚴格執行手術室各級各類人員職責、無菌操作、消毒常規、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度、保持室內整潔。

　　七、手術室的藥品、器材、敷料，應有專人負責保管放在固定位置。各項急癥手術的全套器材、電氣等設備應經常檢查，以保證手術的正常進行。手術室常規準備急癥專用器械、敷料等。如用完時，可動用其他擇期手術器械、敷料等。如無特殊情況，任何人不得以任何理由拒絕或拖延急診手術。手術室器械一般不得外借，如外借，須經手術室護士長同意并經科室及醫院相關人員批準方可辦理暫借手續。

　　八、無菌手術與有菌手術應分室進行，避免交叉感染。手術前后手術室護士或助手應詳細清點手術器械、敷料等數目，并及時處理干凈被血污染的器械和敷料，一切物品用后必須進行清潔和檢查工作并歸還原處。如無條件時，應先做無菌手術，夜間及節假日應有專人值班及備班，以便隨時進行各種緊急手術。

　　九、手術室應對手術病人做詳細登記，按時統計上報。

　　十、手術室應每周徹底清掃消毒一次，每月做細菌培養一次(包括空氣、洗過的手、消毒后的物品等)。如有感染，應協同有關科室研究感染的原因，及時糾正。

　　十一、手術室除特殊緊急情況外，一律不傳私人電話。手術室工作人員暫離手術室外出時須先向科主任或護士長請假，征得同意并安排好工作后方可離開。

　　十二、手術室內嚴禁吸煙。癤腫或急性呼吸道感染人員原則上不準進入手術室，特殊情況可戴雙層口罩方可進入。

　　十三、愛護一切器械儀器，嚴格按操作規程使用，避免損壞。一旦損壞，應及時報告相關部門酌情處理。精密儀器要設專人保管，1月以上不用者，要定期保養。

　　十四、建立常用手術器械卡，準備器械時按卡片進行查對，同時檢查器械性能。手術包必須標明消毒日期或有效日期。

　　十五、做好安全保衛工作，除值班人員外，一律不得在手術室留宿。

手術室規章制度6

　　(1)凡術中需輸血者，主管醫師應于術前備好血標本，填好輸血申請單，注明手術輸血日期和備血量送血庫。如需血量大或有特殊要求(如成分輸血等)，主管醫師均應提前與血庫直接聯系妥當。

　　(2)術中需輸血時，應由手術配合人員攜帶病歷及時聯系取血。取血人員每次只許取1名病人所需的血液，以免發生差錯。

　　(3)輸血前應仔細查對病人姓名、住院號、血型及輸血申請單等3遍，取血人在血庫查對1遍，麻醉醫師與巡回護士查對1遍，輸血或加血者查對1遍。

　　(4)按手術進行情況調整好輸血速度，密切觀察輸血反應。有特殊反應者，應保留余血備檢。凡輸兩個以上供血者的血液時，應在兩者之間輸以少量生理鹽水，兩者不可直接混合。

　　(5)輸血畢，保留血袋，以備查對。

　　(6)輸血起始、完畢時間及輸血量，由麻醉醫師記錄于麻醉記錄單上。

手術室規章制度7

　　（1）凡術中需輸血者，主管醫師應于術前備好血標本，填好輸血申請單，注明手術輸血日期和備血量送血庫。如需血量大或有特別要求（如成分輸血等），主管醫師均應提前與血庫直接聯系妥當。

　　（2）術中需輸血時，應由手術協作人員攜帶病歷按時聯系取血。取血人員每次只許取1名病人所需的血液，以免發生過失。

　　（3）輸血前應認真查對病人姓名、住院號、血型及輸血申請單等3遍，取血人在血庫查對1遍，麻醉醫師與巡回護士查對1遍，輸血或加血者查對1遍。

　　（4）按手術進行情況調整好輸血速度，親密觀看輸血反應。有特別反應者，應保存余血備檢。凡輸兩個以上供血者的血液時，應在兩者之間輸以少量生理鹽水，兩者不行直接混合。

　　（5）輸血畢，保存血袋，以備查對。

　　（6）輸血起始、完畢時間及輸血量，由麻醉醫師記錄于麻醉記錄單上。

手術室規章制度8

　　第一節手術室的環境管理

　　手術室是為了病人進行手術治療的重要的部門，不僅要求有科學合理的建筑位置和布局，先進齊全的`儀器設備，還要有嚴格的無菌管理制度，以確保手術的安全性和和高效性。

　　1.手術室的位置

　　手術室應安排在醫院內空氣潔凈處，一般位于建筑的較高層，靠近手術科室，方便接送病人，與監護室相鄰。

　　2.手術室的布局

　　手術清潔區附屬房間包括：刷手間，無菌器械間，敷料間，儀器間，藥品間，麻醉間等。手術供應區附屬房間包括：更衣間，更鞋及洗浴間等。

　　3.手術間的清潔和消毒

　　為保障手術室的無菌操作環境，必須建立嚴格的衛生，消毒隔離制度。無菌手術和有菌手術應嚴格分開，若二者在同一手術間內連臺，應先安排無菌手術。日常的空氣凈化，消毒可以使用層流潔凈系統，地面及室內物品可用有效氯消毒液擦拭。

　　乙型肝炎表面抗原陽性病人手術后的處理：物品及地面處理，可用20xxmg／L含氯消毒液浸泡30分鐘，布類物品可不必焚燒，用含氯做感染手術標志，送洗衣房處理，空氣消毒后封閉時間30分鐘，然后通風，徹底打掃衛生。

　　第二節手術室的物品管理

　　1、敷料管理

　　1.1手術室布類管理

　　1.2手術室敷料的類型

　　1.3常見布類與敷料的名稱及用途

　　2、手術儀器保管制度

　　2.1.建立檔案：每臺儀器領回后，應將儀器的名稱、生產廠家、購買時間、價格、購買責任人等登記在賬本上，或輸入計算機管理。對說明書、操作手冊、維修手冊等資料復印件集中保管，以便查詢。

　　2.2.培訓制度：新進儀器應請銷售業務員介紹儀器性能、操作步驟、清潔消毒和保養方法，使人人熟悉。

　　2.3.設操作程序卡：每臺儀器制作各自的操作程序卡，掛在儀器旁，隨時提供使用操作提示。

手術室規章制度9

　　1.凡在手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則。保持室內肅靜和整潔。進手術室時必須穿戴手術室的鞋、帽、隔離衣及口罩。

　　2.進手術室見習、參觀，二人以內的需經科室負責人和手術室護士長同意;三人以上的需報醫務科經業務副院長批準。參觀或見習手術者，應接受院方醫護人員的.指導，不得任意游走及出入。

　　3.手術室的藥品、器材、敷料，均應有專人負責保管，放在固定位置。各項急癥手術的全套器材、電氣和蒸氣設備應經常檢查，以保證手術正常進行。手術室器械一般不得外借，如外借時，須經手術室護士長同意。麻醉與劇毒藥應有明顯標志，加鎖保管，根據醫囑并經過仔細查對方可使用。

　　4.無菌手術與有菌手術應分室進行，如無條件時，先做無菌手術，后作有菌手術。手術前后手術室護士應詳細清點手術器械、敷料等之數目，并應及時收拾干凈被血液污染的器械和敷料。

　　5.手術室在夜間及假日應設專人值班，以便隨時進行各種緊急手術。

　　6.手術室對施行手術的病員應作詳細登記，按月統計上報。協同有關科室研究感染原因，及時糾正。

　　7.手術室應每周徹底清掃消毒一次，每月作細菌培養一次(包括空氣、洗過的手、消毒后的物品)。

　　8.負責保存和送檢手術采集的標本。

　　9.手術通知單須于術前一日交手術室以便準備，急癥手術通知須主治醫師或值班醫師簽字。

　　10.接手術病人時，要帶病歷并核對病人姓名、年齡、床位、手術名稱和部位，防止差錯。病人要穿醫院衣服進入手術室。

手術室規章制度10

　　1.根據病人手術時間核對病室、床位、病人姓名后，提前30分鐘或1小時將病人接到指定手術間。

　　2.檢查術前準備是否完善，如：術前用藥、禁食、合血、出凝血時間、HbsAg、記賬單、灌腸、插胃管、導尿管、照片、更換衣服、家屬簽字等，并注意不帶貴重物品入室。無導尿管病人應囑病人排尿。

　　3.檢查手術所需用物是否準備好，如：病歷、合血單、記賬單、輸液筒、開關夾、胸腹帶、特殊用藥、X光片等，并帶人手術室。

　　4.接臺手術，提前30分鐘電話通知有關病室作準備。醫師在病室等候，待病人接人手術室后，醫師隨即進人手術室。

　　5.手術結束后，將病人隨同病房帶來的一切用物送回病房，并與病室接班護士當面交清。由術者、麻醉醫師、手術室護士、工人一起護送病人，以防回病房途中發生意外，包括局麻病人。

　　6.接送病人時注意病人安全。尤其是特殊病人，如：左房粘液瘤、神志不清、腦危象、嚴重外傷、休克等隨時有病情變化的病人應有一名醫師陪同護送至手術室，以保證病人安全。

　　7.若病室術前準備不完善，手術室可拒絕接病人，待完善術前準備后由病房護送至手術室。

　　8.每天早上7：15開始接病人，請各病房在上午7時以前做好術前準備。

手術室規章制度11

　　1。在科主任領導下，護士長全面負責手術室管理。

　　2。工作人員管理：

　　2。1手術室工作人員，必須嚴格遵守手術室各項規章制度。

　　2。2進入手術室時必須穿戴手術室專用的隔離衣、褲、拖鞋、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進入手術室，特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術室工作服不能在手術室以外的區域穿著。

　　2。3進入手術室人員未取得院級管理部門的許可，任何個人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進行手術拍照、錄像。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術間使用。

　　2。4除參加手術的'醫護人員外，其他人員不得進入手術室。見習學生和參觀者，需有老師帶領或經醫務處或護理部批準，并通知手術室護士長和有關科室的科主任。見習或參觀者，須在指定的手術間內參觀，并接受手術室工作人員的管理和指導，不得任意游走及進入其他的手術間。然任何違規者，手術室負責人有權拒絕其進入手術室，并通知有關部門。

　　2。5手術室24小時值班制，值班人員應堅守崗位，不得擅離職守，以便隨時進行各種緊急手術。患者進入手術室由護理人員陪伴，保證患者安全。

　　2。6手術室工作人員暫離手術室外出時，需向護士長請假，征得同意并安排好工作后方可離開。

　　3。環境管理：

　　3。1保持室內肅靜和整潔，嚴禁吸煙和喧嘩，值班人員需要就餐者應在指定地點就餐。

　　3。2無菌手術與有菌手術應分室進行，有接臺手術時應先做無菌手術，后做有菌手術。兩臺手術間進行空氣消毒。

　　3。3手術每周徹底清洗、消毒一次，每月做細菌培養。如果超過標準，應立即分析查找原因。如有特殊感染應及時上報感管理科。

　　3。4感染性手術應放置感染手術間，術畢嚴格按消毒程序處置房間及物品。感染性手術未做細菌培養，手術后按特殊感染手術處理。

　　3。5接送手術病人的推車應嚴格區分內用和外用，不得混用。

　　4。手術室的藥品、各科手術儀器、急癥器械物品及特殊手術用品由專人保管，定期檢查、檢修、補充，以保證手術正常進行。

　　5。手術室按時接手術病人，持手術通知單，核對病房、患者姓名、年齡、性別、床號、手術名稱、手術時間、手術部位，詢問是否禁食、是否注射術前用藥，帶好病歷及X光片等。

　　6。手術室應對患者做詳細登記，按各科手術統計并上報有關科室。

　　7。手術切下的標本妥善保存，由專人負責送檢，與病理科嚴格交接。

手術室規章制度12

　　一、手術室工作制度

　　（1）手術科室于手術前一天上午十點之前填好手術通知單，科主任簽字送手術室，并注明特殊用物、體位、感染情況等，手術室按照規范合理安排手術；急診手術需注明“急診”，手術室妥善安排并做好急診手術的準備工作。

　　（2）手術室按時接手術病員，并與病房護士認真查對，仔細交接，規范填寫《手術患者交接記錄單》。

　　（3）手術人員應按時到達手術室，保證手術準時開臺，著裝符合要求，嚴格遵守《手術人員進出手術室管理制度》和無菌操作技術。院內參觀需經手術室護士長同意，院外參觀須經醫務部或護理部批準。不遵守手術室工作制度者，手術室有權拒絕其進入手術室，并報告相關部門。

　　（4）手術人員認真做好手術患者風險評估；認真執行《手術患者安全核查制度》，確保正確的患者、正確的部位、正確的手術，認真執行《手術物品清點制度》，確保手術用物準確無誤。

　　（5）手術留取的標本，術中有洗手護士妥善保管，術畢有手術醫師填寫病理檢查申請單，洗手護士與巡回護士共同查對無誤后由洗手護士及時準確送檢，并按病理組織管理要求做好登記。

　　（6）術后器械由洗手護士規范處置，與巡回護士清點無誤后送由消毒供應中心及時處理；消毒滅菌合格后及時返回手術室備用。

　　特殊感染手術術后用物按《手術室特殊感染手術的處理制度》執行。

　　（7）各種手術設備均應定位放置，建立使用記錄本，登記使用及維修情況。手術器械、敷料、藥品由專人管理，保證手術需要。急救車內物品及藥品每天定時、定人檢查、整理并及時記錄。

　　（8）巡回護士做好手術間環境（溫、濕度）管理，及時記錄。做好連臺手術間清潔、空氣消毒、空氣凈化及登記工作，降低手術感染風險。護士長嚴格管理并隨時抽查清潔工清潔質量，做好每月一次環境衛生學檢測工作，將檢測結果妥善保存。

　　（9）對手術患者做詳細登記，按時統計上報。

　　二、手術人員進出手術室管理制度

　　（1）進出手術室的工作人員必須嚴格遵守各項規章制度及手術室的管理要求，按照規定路線出入。與手術無關人員不得進入手術室或進入手術室洗澡。

　　（2）凡進入手術室的人員應按規定更換手術室所備衣、褲、口罩、帽、鞋，著裝整齊并符合要求，上衣扎在褲帶內，頭發、口鼻不外露。手術人員外出時應穿外出衣，換外出鞋。

　　（3）進修、實習醫生應領取參觀牌方可進入手術間（包括夜間）參觀指定手術。

　　（4）進入手術室人員必須遵守手術室各項規章制度，愛護手術室環境，用后的手術衣、拖鞋、口罩、帽子必須應棄于指定地點。

　　（5）外來參觀人員進入手術室必須提前申請，經有關部門批準后方可進入。

　　（6）患上呼吸道感染者原則上不得進入手術室，確需進入需帶雙層口罩。上肢患皮膚病者、上肢皮膚有傷口者、傷口皮膚已發生感染者不得進入手術室。

　　（7）貴重物品及現金不得帶入手術室，如遺失后果自負。

　　三、手術室參觀制度

　　（1）限制手術間參觀人數，最多不宜超過三人。

　　（2）各科室應將當臺手術參觀人員姓名準確填寫在《手術通知單》上，手術當日，當臺巡回護士根據《手術通知單》上參觀人員名單發放參觀牌。

　　（3）參觀人員應將參觀牌掛在胸前，按照要求規范著裝后進入手術室。參觀完畢將參觀牌歸還當臺巡回護士。

　　（4）參觀人員只能在參觀牌上注明的手術間內參觀當臺手術，手術結束立即離開，參觀過程中不得到其他手術間參觀手術。手術間巡回護士嚴格管理，無參觀牌或與參觀牌上注明的手術間號數不符合者，巡回護士有權拒絕其進入手術間。

　　（5）手術結束，參觀人員應立即離開手術室，以免影響連臺手術參觀人員進入。參觀人員不得在手術室長時間逗留，一經發現取消下次參觀手術的資格。

　　（6）如有違反規定、不服從手術室工作人員管理者，由手術室護士長報醫務科嚴肅處理。

　　四、手術室安全管理制度

　　（一）手術患者安全管理

　　（1）排班護士長按照手術類別、急診/擇期手術合理安排手術。

　　（2）嚴格執行《手術安全核查制度》把握三方核查時機與核查內容，確保正確的患者、正確的部位、正確的手術。

　　（3）嚴格執行《手術患者風險評估及告知制度》，根據患者病情及個體差異不同定制詳細、科學的護理計劃，有針對性的對手術患者進行風險評估，對高風險手術患者有效告知。

　　（4）嚴格執行《手術室接送患者制度》，運送途中注意為患者保暖；保護患者的頭部及足部，防止撞傷；合理使用約束帶，防止患者墜床；保持輸液、輸血管道通暢；保證各種引流管通暢，防止滑脫。

　　（5）嚴格執行《手術體位安全管理制度》，規范安置手術體位，防止因體位安置不當給患者造成損傷。

　　（6）嚴格執行《手術物品清點制度》，準確把握手術物品清點時機及清點內容。避免手術用物遺留患者體腔，確保患者手術安全。

　　（二）手術物品安全管理

　　（1）嚴格執行《儀器設備使用管理制度》，所有儀器設備定人管理、定位放置、定人操作。建立《儀器設備巡檢登記表》，每月對設備進行使用狀況檢查及保養并記錄。

　　（2）嚴格執行《無菌物品管理制度》，包括一次性無菌物品、無菌器械包及無菌敷料包。所有無菌物品專人管理，合理存放，一人一用，每月進行細菌檢測并妥善保管檢查結果。無菌器械及無菌器械包使用前，查對包外名稱、有效期、消毒滅菌指示卡、外包裝是否符合要求。

　　（3）嚴格執行《搶救藥品及急救器材管理制度》，搶救藥品及急救器材定點、定位、定量放置。做好藥品及器材定期檢查，確保搶救藥品無過期、無變質、無告罄;急救器材性能良好,以備應急使用。

　　（三）手術室環境安全管理

　　（1）所有人員必須嚴格遵守各項操作規程，嚴禁違章工作。

　　(2)使用各種氣體時，嚴格核對氣體類別，檢查出氣孔功能是否完好，用畢及時拔下。

　　（3）嚴禁在手術室使用明火，易燃易爆物存放在安全地點并妥善保管，避免火災發生。

　　（4）私人貴重物品嚴禁帶入或自行保管好，丟失時請上報保衛處。

　　（5）值班人員嚴格檢查水、電、氣、門的安全，并填寫《值班人員安全記錄表》。

　　（五）、手術安全核查制度

　　（1）手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

　　（2）本制度適用于各級各類手術，其他有創操作應參照執行。

　　（3）手術患者均應佩戴標識有患者身份識別信息的標志以便核查。

　　（4）手術安全核查由麻醉醫師主持并填寫《手術安全核查表》。如無麻醉師參加的手術，則由術者主持并填寫表格。

　　（5）實施手術安全核查的內容及流程：

　　a.麻醉實施前：由麻醉醫師按《手術安全核查表》中內容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位與標識、麻醉安全核查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病篩查結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等其他內容，由核查三方共同核查確認。

　　b．手術開始前：由手術醫師、麻醉醫師手術室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準確情況的核查由手術室士執行并向手術醫生和麻醉醫師報告。

　　c．患者離開手術室前：由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士按上述方式，共同查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際方式，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

　　d.三方核查人確認無誤后分別簽名。

　　（6）手術安全核查必須按照上述步驟一次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

　　（7）術中用藥的核查：由手術醫師和麻醉醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士負責核查。

　　（8）手術科室、麻醉科與手術室負責人是本科室實施手術安全核查制度與持續改進管理工作的主要負責人。

　　（9）醫院醫務部門、護理部門等醫療質量管理部門應根據各自職責，認真履行對手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

　　（10）《手術安全核查表》應歸入病案中管理。

　　（11）手術科室與手術室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。

　　六、手術室接、送患者制度

　　（一）接患者

　　（1）手術室工作人員到病房接手術患者。提前30min接患者入手術室，病情危重者由經治醫生護送。

　　（2）接患者是，手術室工作人員根據《手術通知單》《手術患者接送交接單》仔細查對患者腕帶信息、身份信息、手術相關信息，清點隨身攜帶的手術用物，確認無誤后手術室工作人員及病房護士在《手術患者接送交接單》上雙簽名。

　　（3）患者應著病員服，隨身物品如首飾、手表、現金等貴重物品等一律不得帶入手術室。

　　（4）手術患者先接入術前準備間，由手術室護士查對并戴好手術帽，在手術推床上懸掛相應手術間號牌，建立靜脈通道，并做好心理護理。

　　（5）手術護士接患者入手術間后，將患者妥善安置于手術床上，并固定約束帶，防止墜床或發生其他意外。按照病歷資料和根據《手術通知單》仔細查對患者腕帶信息、身份信息、手術相關信息，清點隨時攜帶的手術用物，確保正確的患者、正確的手術、正確的部位。

　　（二）送患者

　　（1）手術結束，整理患者著裝，確保切口部位無血跡、消毒液，頭發不外露。保護患者隱私。

　　（2）全麻患者術后病人清醒后由巡回護士與手術醫生、麻醉醫生共同送患者到病房/IcU，巡回護士與病房/IcU護士詳細交接患者術中特殊情況，用藥及輸液輸血情況，各引流管、靜脈通道、受壓部位皮膚完整性以及隨身攜帶的物品情況，巡回護士與病房/IcU護士在《手術患者接送交接單》上雙簽名。

　　（3）局部麻醉患者術后由手術室工作人員送回病房，與病房護士交接，并在《手術患者接送交接單》上雙簽名。

　　七、手術室查對制度

　　（1）認真落實《手術安全核查制度》，根據手術通知單、病歷及手術患者腕帶核對患者身份信息及手術相關信息。把握好手術核查的各個時機與環節，明確核查責任人，確保正確的手術患者、正確的部位、正確的手術。

　　（2）執行輸液、輸血、用藥等醫療護理操作時要做好‘三查七對’或‘三查八對’工作，防止差錯、事故發生。

　　（3）嚴格執行《手術物品清點制度》及《手術物品術中管理制度》，確保手術前后物品數目相符，嚴防手術物品遺留體內。

　　（4）無菌物品在使用前應仔細查看物品名稱、消毒滅菌方式、有效期、包外監測結果，檢查包外包裝有無松散、破損、潮濕，符合無菌標準后方可打開；無菌物品開包使用前應先檢查包內指示卡，達到滅菌標準方可使用。

　　（5）嚴格執行《手術標本存放、送檢制度》，妥善保管手術標本，準確登記、及時送檢，嚴防手術標本錯誤或遺失。

　　（6）認真落實《手術患者手術體位安全管理制度》做好手術前患者

　　皮膚完整性檢查，發現異常及時與病房護士長聯系，并在《護理記錄單》準確記錄；術后再次核查，如有體位壓傷、皮膚灼傷等情況，應及時報告手術醫生及病房護士長，并在《護理記錄單》上準確記錄。

　　（7）術中執行口頭醫囑后，在執行前后均需復述一遍，得到手術醫生或麻醉師確認后方可執行。口頭醫囑執行后，再次查對書面醫囑，確保執行與記錄無誤。

　　八、手術物品清點制度

　　手術物品清點包括清點物品數量、規格型號、完整性。執行五次清點制度，即：鋪置無菌器械桌時，手術開始前、關體腔前、關體腔后以及皮膚縫合完畢后五個清點環節。在手術開始前、關閉體腔前、關閉體腔后的清點環節，手術醫生、洗手護士、巡回護士需共同參加。

　　（1）鋪置無菌器械桌時。洗手護士打開無菌器械包，按照包內《器械清單》自行清點手術器械的數量、規格型號、完整性。如有不符，應立即通知巡回護士，并告知器械管理護士或護士長。

　　（2）手術開始前的清點：

　　A．洗手護士將器械桌整理完畢，與巡回護士共同仔細清點《手術清點記錄單》上要求的內容，包括手術器械、紗布、棉片、小紗球（花生米）、縫針、線卷、電刀清潔片等。

　　B．清點時洗手護士與巡回護士共同唱點，每清點一項由巡回護士復述，得到洗手護士確認后在《手術清點記錄單》上記錄一項。

　　c．清點器械時血管鉗應分類清點、分類記錄。

　　D.帶教實習護生、進修生及新護士洗手時，必須由帶教老師自己清點、檢查、核對。

　　（3）術中清點物品：

　　A．術前清點完成后，立即將敷料桶清理干凈，再次檢查手術間內有無遺留紗布，然后再做記錄等其他工作。

　　B．手術臺上已清點的大小紗布、棉片等一律不得進行剪裁。臺上用過的紗球、棉片、小紗布、小紗球（花生米）等小物品應放于無菌器械桌指定位置，不得棄于地上的敷料桶內。

　　c．手術用的縫針用后及時別在針板上，不得放于他處。術中斷針，應立即報告巡回護士，并完整保存。

　　D.洗手護士要提醒醫生共同記住手術切口內放置的雙紗、小紗布的數目，小物品用后及時回收。

　　E.術中需改變手術方式，擴大手術范圍并臨時增加手術用物時，應按規定清點、檢查、核對、登記。

　　F.根據手術進展，術中需增加用物時，洗手巡回護士共同對點兩遍后及時記錄。

　　G.原則上術中不行交接班，實行負責到底制，如遇特殊情況要行術中交接班，接班護士與交班護士應共同對點兩遍后及時記錄。

　　H.洗手和巡回護士在手術的始終均要注意觀察手術間的情況，防止手術物品意外流動或遺失，以確保清點的準確性。

　　（4）關閉體腔前的清點

　　A.洗手護士、巡回護士共同按照《手術清點記錄單》上的內容逐項清點、逐項記錄。

　　B.物品清點準確無誤后，手術護士應立即報告手術醫生，方可關閉切口。

　　c.物品清點不符合時，不得關閉切口。洗手、巡回護士應立即與手術醫生共同查找，并立即報告護士長采取相應措施，杜絕手術物品遺留患者體內等差錯事故發生。

　　（5）關閉體腔后的清點：清點方法和內容同關閉體腔前的清點。

　　（6）皮膚縫合后的清點：清點方法和內容同關閉體腔前的清點。

　　九、手術室體位安全管理制度

　　（1）體位固定要牢靠舒適，保持呼吸道通暢。

　　（2）確保血管、神經不受壓，體位墊保持平整、干燥、清潔。

　　（3）手術體位安置妥當，平臥位患者上肢外展不超過90度：側臥位患者健側腋下墊軟枕，避免健側腋神經受壓：截石位患者腘窩下墊棉墊保護。

　　（4）患者體表無接觸金屬，無肌肉骨骼過度牽拉，不影響患者的呼吸、循環和外周神經。

　　（5）體位擺放合理，保證麻醉安全，手術野暴露清楚，最大限度滿足醫生手術需要。手術體位安置完成，巡回護士再次檢查，確保患者安全。

　　（6）術后檢查患者有無壓傷，回病房或IcU，應認真與病房或監護室護理人員進行交接，并做好記錄。

　　（7）體位墊（體位支架）一用一洗一消毒，用后的體位墊（體位支架）置于指定的清潔、干燥、通風地點，避免手術患者交叉感染。

　　十、手術室交接班制度

　　（一）晨間交班制度

　　（1）每日晨7：55分開始交班，由夜班值班護士向全體護士交接夜班工作情況，內容包括急診手術相關情況，急診手術特殊器械、高值物品使用情況，當日手術特殊器械、物品準備情況，當日手術更改情況，值班人員參加手術情況等。（2）夜班值班護士認真填寫交班本，字跡清晰，內容全面、準確、真實。

　　（3）參加交班的人員應做裝整齊，認真聽取交班內容，以便準確查對患者并做好術前各項準備工作。

　　（二）術中交接班制度

　　（1）手術進行過程中原則上不交接班，如遇特殊情況，術中需要交接班，應由洗手護士、巡回護士及接班護士共同交接。

　　（2）交班護士應清楚交接手術進展情況，患者接受輸血、輸液及

　　用藥情況，手術器械及特殊物品使用情況等，并共同按照《手術清點記錄單》上記錄的內容逐一認真清點。清點結束確認無誤后，由接班護士在《手術清點記錄單》上記錄并簽名。

　　（3）根據《手術患者接送交接單》仔細交接患者手術所帶的隨身物品，確保患者物品無遺失。

　　（三）值班人員交接班制度

　　(1)下午值班護士應將未完成的列行手術及急診手術情況向夜班護士交接。

　　(2)夜班護士根據手術情況及值班人員安排手術間人員的交接。

　　(3)夜班護士在保證手術安全的前提下按照《術中交接班制度》進行手術交接。

　　十一、手術室搶救工作制度

　　（1）手術室搶救工作由護士長組織指揮，并指派有豐富臨床經驗的高年資護士負責全面搶救工作。

　　（2）參加搶救的人員必須全力以赴，明確分工，密切配合，保證搶救及時、迅速、有效。

　　（3）遇到危重或直接推入手術室搶救的患者，手術護理人員必須及時接應患者，同時報告護士長組織人員全力搶救，做到分秒必爭。

　　（4）搶救過程中，嚴格執行查對制度及各項護理技術操作規程，密切觀察病情，做好搶救記錄。

　　（5）搶救患者過程中用藥必須二人差對無誤后方可使用，執行口頭醫囑時應復述并得到確認后方可執行。搶救過程中使用過的藥物安瓿應暫時保留備查。

　　（6）搶救完畢，用后物品分類處置。做好搶救記錄，確保準確無誤。

　　十二、手術室搶救藥品及急救器材管理制度

　　（1）手術室搶救藥品及急救器材由急救藥品及急救器材指定管理人員負責全面管理。護士長負責定期檢查與不定期抽查，并做好檢查記錄。

　　（2）搶救藥品及急救器材要做到定點、定位、定量放置。

　　（3）急救藥品管理人員每半個月檢查搶救車內搶救藥品，每種藥品安基數及時添加并查對藥品效期與質量，仔細填寫《搶救藥品登記本》，在確保搶救車處于完好備用狀態后貼上封條，注明檢查時間、檢查人。搶救車列為每日交接班內容，保證手術室搶救藥品無過期、無變質、無告罄現象。

　　（4）急救器材管理人員每周清點急救器材的數量，并仔細檢查每一件急救器材，保證性能良好，以備應急使用。

　　十三、手術室護理不良事件報告制度

　　（1）制定手術室護理不良事件防范措施，完善專項護理質量管理制度。

　　（2）建立《手術室護理不良事件登記本》，對發生不良事件的當事人，不良事件發生的原因、經過。結果、處理詳細記錄。

　　（3）發生護理不良事件時，應立即報告護士長，護士長于24小時之內口頭上報護理部，同時給予積極、正確的處理。24小時內上報書面材料，將不良事件發生的原因分析、整改措施、處理意見上交護理部，不得延誤或隱瞞。

　　（4）發生不良事件后要積極采取措施，以減少和消除不良后果，并指定熟悉全面情況的專人負責做好患者及家屬的思想工作。

　　（5）發生不良事件的有關記錄、檢查報告及造成事故的藥品、血液、器械等均應妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保存患者的標本，以備鑒定。

　　（6）不良事件發生后，根據性質與情節，分別組織全科及相關人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確定事件性質，提出處理意見。

　　十四、手術室壓瘡、難免壓瘡登記報告制度

　　（一）術前評估

　　(1)手術室護士進行術前訪視，需對患者年齡、體態、體質、皮膚狀況、營養狀況等情況進行評估，對可能發生壓瘡的高風險患者進行有效告知，術前做到周密準備，規范操作，盡量避免皮膚受損。

　　（2）術前訪視時發現患者皮膚完整性已經受損，應及時與手術醫生與病房護士長溝通確認。

　　（3）術前患者皮膚完整，但根據術前評估結果顯示為可能發生壓瘡的高風險患者，術前方時應進行有效告知。

　　（4）巡回護士應根據術前評估制度手術護理計劃，術前備齊相關用物。

　　（二）術中護理

　　（1）對手術患者進行皮膚完整性常規檢查。術前已發生皮膚受損的患者，應及時與病房護士長溝通確認，并在《臨床護理記錄單》上準確記錄皮膚受損面積、受損程度等。根據術前制定的護理計劃，規范操作，合理安置手術體位，術中密切觀察，盡量避免皮膚受損程度進一步加重。

　　（2）術前皮膚完整，但根據術前評估結果顯示為可能發生壓瘡的高風險患者，巡回護士應在手術開始前填寫《手術患者難免壓瘡申報表》，并在《手術室壓瘡篩查記錄表》上登記患者及手術相關信息。手術室護士長應在手術開始前向護理部申報手術患者難免壓瘡。根據術前制訂的護理計劃，有效落實護理措施，在條件允許的情況下為患者實施

　　適當按摩，保證受壓皮膚血液循環，盡量避免皮膚受壓。

　　（三）術后檢查

　　仔細檢查患者全身皮膚狀況，如發現壓瘡發生，應立即采取相應措施并向護士長匯報，積極與病房護士長溝通，在《臨床護理記錄單》上準確記錄受損皮膚面積、受損程度等。巡回護士將手術患者信息及壓瘡發生相關情況形成書面報告經護士長審批后上交護理部。

　　十五、手術室消毒隔離制度

　　（1）手術室成立消毒隔離制度監督領導小組，明確各小組的職責，根據國家相關部門出臺的政策規范結合醫院的具體要求，小組成員需制定不斷完善醫院感染預防與控制相關制度，并檢查措施的落實情況。

　　（2）專人負責手術室感染監控、評價、資料整理與儲存和相關信息

　　上報工作。

　　（3）專人負責手術無菌物品的管理與監測，確保滅菌合格率為100%。

　　（4）工作人員按規定路線進入手術室，著裝符合要求。嚴格控制與管理手術參觀人員。

　　（5）手術室建筑布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求。嚴格劃分三區，各區域間標志明確。

　　（6）按手術切口類別安排I類、II類，III類手術間，特殊感染手術安排在感染手術間。手術器具及物品一用一洗一滅菌，手術器械及敷料均采用高溫高壓滅菌，不能經高溫高壓的物品須采用等離子滅菌、環氧乙烷滅菌、低溫滅菌器滅菌。

　　（7）手術體位墊（體位支架）規范管理，保證患者一用一洗一消毒，存放在指定的清潔、干燥、通風的地點，避免手術患者交叉感染。

　　（8）規范使用無菌物品。手術過程中，工作人員嚴格執行無菌技術操作。

　　（9）手術室嚴格執行衛生、消毒制度。每日手術前后，接臺手術之間進行濕式檫試、清掃、每周一次徹底衛生清掃，各區域使用的.掃帚、拖把、抹布嚴格按區域分開。

　　（10）術后器械應按規定流程、路線送往消毒供應中心處置。術后敷料放于指定地點，按規定處理。手術廢棄物置于雙層黃色塑料袋，銳氣棄于銳氣桶，封閉運往指定地點進行處理。

　　（11）每月對手術間空氣、手術人員的手、無菌物品、物體表面等進行微生物監測并記錄。發現問題，組長組織人員研究討論，分析問題，提出整改措施，并督促實施。定期做效果評價，并有記錄。

　　十六、手術室器械管理制度

　　（1）洗手護士在打開無菌器械前，應仔細查對器械包的名稱、有效期、消毒滅菌指示卡、無菌包外包裝是否符合要求。

　　(2)打開無菌器械包后按照包內器械清點單仔細清點器械數目，查對器械規格型號并檢查器械完整性。如有不符，應立即報告巡回護士，及時與消毒供應中心聯系并在《手術器械誤差登記本》上如實記錄。

　　（3）在手術過程中器械損壞或發現有功能不良的器械，術后到器械室更換，并做好登記。

　　（4）器械室護士定期抽查手術器械的清洗質量，如不符合要求立即報告護士長及時與消毒供應中心溝通。

　　（5）對需要維修和要入柜存放的器械，必須經過消毒滅菌后再送到器械維修室進行維修或存入柜存放。

　　（6）對由于術后不仔細清點、整理導致器械流失或遺失者，按照手術室相關規定賠償。

　　（7）手術器械原則上不外借，如遇特殊情況需要將手術器械帶離手術室在不影響院內手術開展的情況下經醫院相關部門批準后再外借。外借器械必須在規定的時間內歸還手術室。

　　十七、手術室一次性物品管理制度

　　（一）一次性無菌物品管理制度

　　（1）一次性物品存放間溫濕度符合要求，專人管理，有清潔與消毒措施，限制無關人員出入。

　　（2）一次性產品要去除外包裝方可放入一次性物品庫房儲存。

　　（3）儲物架應由不易吸潮、表面光潔的材料制成，使之易于清潔和消毒。

　　（4）分類放置，放于離地20-25cm，離天花板5cm處。

　　（5）一次性無菌物品不得與其他物品混放。

　　（二）一次性物品使用制度

　　（1）合格的無菌物品，應標明滅菌日期，過期物品一律不能使用。

　　（2）一次性無菌物品一人一次性使用，不得重復使用。

　　（3）使用時應檢查包裝的完整性，若有破損不可作為無菌物品使用。

　　（4）無菌物品落在地，或誤放不潔之處均應視為受到污染，不可作為無菌物品使用。

　　（5）每月對一次性物品進行細菌監控，留好記錄備查。

　　(三)一次性無菌物品使用后處理制度

　　（1）一次性銳器使用后不應與其他廢物混放，用后必須穩妥安全地置入銳器盒中。

　　（2）其他使用后的一次性物品用黃色垃圾袋盛裝，3/4滿后密閉運送。

　　十八、手術室器械及物品借用制度

　　（1）手術室的儀器、設備、器械一律不外借。如遇特殊情況需報備醫務部批準，由手術室護士長通知器械管理護士在不影響院內手術開展的情況下借出，但必須在規定的時間內歸還。

　　（2）病房借手術器械包時（如骨牽引、切開引流、清創、膀胱穿刺造瘺、尿道探條等）醫師必須向手術室提交《手術通知單》，并開具借條，借條上注明借包日期、時間、科室、器械名稱，本院醫師簽全名。

　　（3）如在節假日或夜班時借出器械包或物品，值班護士與器械管理護士詳細交接并負責將外借器械追回。物品歸還時，必須經器械管理護士或值班護士清點無誤后將借條還給病房醫師。

　　十九、手術標本管理制度

　　（一）術后病檢標本管理制度

　　（1）手術醫生取下手術標本后交給洗手護士，洗手護士根據標本大小、性狀采取適當的方法妥善保管。

　　（2）巡回護士根據標本大小選擇型號合適的標本袋，準確填寫標本外標簽上相應內容，確保患者信息與標本信息準確無誤，填寫標簽須字跡工整、清晰可辨。

　　（3）手術結束，洗手護士再次與手術醫生確認標本數量與名稱，核對無誤后裝入標本袋準備送檢。

　　（4）術畢巡回護士監督手術醫生及時準確填寫《病理檢查申請單》，并與洗手護士共同查對患者身份信息、標本數量及名稱，核對無誤后由洗手護士將標本送檢。

　　（5）被帶教的進修護士或實習護士不得單獨送檢手術標本，必須由帶教老師親自帶領，確保正確送檢手術標本。

　　（6）裝入標本袋固定標本的液量要將標本全部淹沒，并檢查標本袋質量，防止固定液滲漏。

　　（7）洗手護士送檢時須核對《病理檢查申請單》與標本袋外標簽填寫的患者身份信息與標本信息是否一致，確認無誤后認真填寫《病理標本登記本》上相應內容，并簽全名。注意字跡工整、清晰可辨。巡回護士負責檢查手術標本送檢的正確性，檢查無誤后在《病理標本登記本》相應位置簽全名。

　　（8）手術標本應由專人定時送檢。送檢人員定時清點標本數量，整理《病例檢查申請單》，檢查固定標本液量，標本袋外標簽無脫落，無誤后在《病例標本登記本》上注明送檢日期及標本總數并簽名。所有送檢標本應入柜上鎖保管，用整理箱盛裝并列為每日交接班內容。病理標本接受人員逐一仔細核對無誤后，雙方在《病理標本登記本》上簽名并注明送檢日期，一旦發現送檢標本有誤必須立即通知洗手護士本人，并報告護士長及時解決，以免錯失補救的時機。

　　（9）病理標本返回手術室后，接收報告的護士應立即在《病理標本登記本》上注明病理報告返回日期，病歷報告內容并簽名。

　　（10）病理報告返回手術室后，在做好相關登記后，應立即將病理報告送往相應臨床科室，在臨床科室醫生接收報告后，必須在《病理標本登記本》上簽名。

　　二十、手術風險分級管理制度

　　（一）將“手術風險評估”工作制度化

　　根據醫院實際情況，制定具體使用制度（詳見《手術風險評估表》使用制度）。每一例手術均需執行此項工作。

　　（二）組織學習

　　手術室組織全體人員對《手術風險評估表》進行統一學習。

　　（三）學習內容

　　（1）通過采用國際上通用的“手術風險分級”辦法，可以了解手術風險程度，還可以準確的比較各醫院之間手術部位感染率的差距，也可以與國際作橫向比較。

　　（2）手術風險分級標準（nnIS）簡介：

　　在國際醫療質量指標體系中是按照美國《醫院感染監測手則》中的“手術風險分級標準（nnIS）”將手術分為四級，即nnIS 0級、nnIS 1級、nnIS 2級和nnIS 3級，然后分別對各級手術的手術切口感染率進行比較，從而提高了該指標在進行比較時的準確性和可比性。

　　（3）、具體內容及使用方法如下：

　　①、手術風險標準依據是根據手術切口清潔程度、麻醉分級、手術持續時間這三個關鍵變量進行計算的。定義如下：

　　a、手術切口清潔程度。手術風險分級標準中將手術切口按照其清潔程度分為四類：Ⅰ類手術切口（清潔手術）：

　　手術野無污染；手術切口周邊無炎癥；患者沒有進行氣道、食道、和/或尿道插管；患者沒有意識障礙。 Ⅱ類手術切口（相對清潔手術）：

　　上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經以上器官的手術；患者進行氣道、食道、和/或尿道插管；患者病情穩定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術的患者；Ⅲ類手術切口（清潔-污染手術）：

　　開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術后感染的切口；手術中需采取消毒措施的切口。 Ⅳ類手術切口（污染手術）：

　　嚴重的外傷，手術切口有炎癥、組織壞死，或有內臟引流管。

　　b、麻醉分級(ASA分級)。手術風險分級標準中根據患者的臨床癥狀將麻醉分為六級（ASA分級）：

　　P1:正常的患者；除局部病變外，無系統性疾病P2：患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或中度系統性疾病P3：有嚴重系統性疾病，日常活動受限，但未喪失工作能力P4：有嚴重系統性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人P6：腦死亡的患者

　　c、手術持續時間。手術風險分級標準根據手術的持續時間將患者分為兩組，即“手術在標準時間內完成組”“手術超過標準時間完成組”。

　　②、手術風險分級的計算：手術風險分為四級。具體計算方法是將手術切口清潔程度、麻醉分級和手術持續時間的分值相加，總分0分為nnIS 0級，1分為nnIS 1級，2分為nnIS 2級，3分為nnIS 3級。手術切口清潔程度、麻醉分級和手術持續時間的分值見下表。

　　分值0分手術切口Ⅰ類手術切口、Ⅱ類手術切口1分Ⅲ類手術切口、Ⅳ類手術切口手術風險分級計算舉例項目患者甲發現評分切口清潔度分級麻醉分級手術時間P3未超出標準時間手術風險分級麻醉分級P1、P2手術持續時間未超出標準時間P3、P4、P5超出標準時間患者乙發現評分Ⅲ類1患者丙發現評分Ⅳ類1 Ⅱ類0 1 0 P4超出標準時間3級1 P1 0 0 1未超出標準時間1級1級

　　二十一、手術患者風險評估及告知制度

　　（1）巡回護士按照《手術通知單》信息進行術前訪視，評估內容包括患者年齡、體態、體質、皮膚狀況、有無并發癥、手術將持續的時間等信息，有特殊情況《手術患者術前訪視單》上注明。

　　（2）對于高風險手術患者要及時告知患者及家屬，講明即時做到充分的評估及干預也可能受患者的具體情況、個體差異、手術特殊情況等因素的影響，發生預料不到的問題，取得患者和家屬的諒解。

　　（3）對可能發生壓瘡的高風險(如患者、老年人、小兒及長時間手術患者)要有效告知，術前做到周密的準備，盡量避免皮膚受損。

　　（4）對安有金屬植入物和心臟起搏器的患者嚴防電燒傷，避免使用單極電凝。

　　（5）對需安置特殊體位（如側臥位、截石位、俯臥位等）且手術時間長的患者，應規范操作，避免肌肉，神經損傷。

　　（6）對術中可能發生低體溫的高風險患者（如小兒、老年人、手術時間長及大量輸血輸液者）應注意保暖，適當調節室溫，避免患者低體溫的發生。

　　（7）對高敏體質患者，做好用藥前的有效詢問，用藥時嚴格查對，用藥后嚴密觀察，及時記錄。

　　（8）巡回護士認真填寫《手術風險評估表》，在相應欄內劃“∨”。

　　護士長嚴格監督并不定期抽查。

　　二十二、手術室“危急值”報告制度

　　（1）加強手術室護士交流溝通技巧和表達能力的培訓，做到及時、準確、全面、簡練、清晰的陳述

　　（2）接受信息流程：

　　a.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結果時，接聽護士首先了解信息來源，即發布信息的科室以及發布信息的人員姓名，方便需要時查證。

　　b.建立《手術室“危急值”登記本》，把對方告知的信息書面記錄下來，包括患者姓名、科室、床號、住院號等患者基本信息，“危急值”信息以及報告者的科室、姓名與電話。

　　c.記錄完畢后要大聲復述一遍患者“危急值”內容，待對方確認復述內容無誤后方可采取行動。

　　（3）立即將“危急值”內容告知麻醉師及主刀醫生，麻醉師及主刀醫生與登記本上簽名。

　　二十三、手術室儀器設備使用管理制度

　　（1）建立手術室儀器設備清單，每年清點一次，帳物相符。

　　（2）手術室所有儀器設備均建立檔案，檔案內容包括使用說明書、線路圖等相關技術資料。

　　（3）儀器設備應做到“三定”，即定人管理、定位放置、定人操作

　　（4）儀器設備管理人員應熟悉其性能、操作程序及保養方法，熟練掌握各種儀器設備相關器械的消毒。滅菌方法。

　　（5）每臺儀器設備均建立使用維修記錄本，隨機保管。使用及維修后及時記錄，護士長監督檢查。

　　（6）每臺儀器設備上懸掛操作程序及使用注意事項，使用人員必須按照操作程序使用。

　　（7）新進儀器設備必須經專業人員進行培訓后才可使用。首次使用時專業人員必須跟臺，對操作人員進行指導。未經培訓人員一律不得擅自單獨操作。

　　（8）建立《儀器設備巡檢登記表》，儀器設備管理員應積極配合專業巡檢人員每月對設備進行使用狀況檢查及保養，并詳細記錄巡檢結果。

　　（9）做好儀器設備使用前的檢查工作，發現配件丟失或損壞、儀器設備使用狀況不良等情況應立即報告護士長及時處理，以免耽誤手術開展。護士長根據登記查找上一班使用人員，如實調查，嚴肅處理。

　　二十四、手術室醫療廢棄物管理制度

　　(1)手術后醫療廢物實行分類收集管理，包括感染性醫療廢物、損傷性醫療廢物、病理性醫療廢物、藥物性廢物、化學性廢物等。盛裝各種醫療廢物的容器均要有明顯標志。

　　(2)手術后醫療廢物的處理要嚴格遵循醫院感染控制基本要求。

　　(3)手術產生的醫療廢物及手術患者排泄物按感染性醫療廢物處理，裝入黃色專用醫療垃圾袋中，盛滿3/4是密閉置于暫時儲存地點，由專人統一回收處理。

　　(4)病理性醫療廢物：胎盤及切除人體組織器官(不需做病理檢查者)，用雙層口袋盛裝，及時交予專人送到專地處理。

　　(5)手術后廢棄物收集，儲存和運送需采用專用工具，容器要放滲漏、防遺撒、防鼠、防蚊蠅、無銳利邊角，易于裝卸和清潔。容器外有警示標志。

　　(6)科室設立醫療廢物交接本，內容包括醫療廢物的來源、種類、數量（或重量）交接時間、最終去向以及經手人簽名，登記本至少保存3年。

　　(7)刷洗污物桶、吸引器瓶罐等污物所產生的污水，按照醫院感染規定嚴格處理后方可排入污水處理系統。

　　二十五、特殊感染手術管理制度

　　（1）特殊感染包括氣性壞疽、破傷風、炭疽。朊毒體、突發原因不明傳染病病原體等所致感染。

　　（2）特殊感染手術必須在《手術通知單》上注明感染診斷、隔離種類。逐級上報護士長、醫務處、感染管理辦公室等。

　　（3）此手術禁止參觀，手術人員做好自我防護，戴護目鏡、口罩、帽子、雙層手套，穿隔離衣和隔離鞋或雙層鞋套，嚴防職業暴露。

　　（4）特殊感染手術安排在特殊感染手術間進行。室內設備力求簡單、實用，當臺手術不用的儀器設備全部撤出手術間，手術間門上懸掛“隔離”標記

　　（5）參加手術的巡回護士分為內巡回和外巡回。手術盡可能采用一次性用物。術中需要室外物品時，由外巡回傳遞給內巡回護士，室內人員不得隨意出手術間。

　　（6）運送患者的平車應鋪一次性床單，用清潔大單將患者包裹起來。

　　設警示牌，以提示工作人員采取隔離措施。術后應盡快將其送回隔離房或恢復室，途中避免不必要的停留。

　　（7）手術后的處理：

　　a.手術人員。術畢人員脫去污染衣褲、口罩、帽子、鞋手衛生消毒后在手術間門口換洗鞋方可離開手術間。

　　b.敷料、銳器的處理。術后一次性敷料、物品裝入黃色廢物袋雙層扎緊（特殊感染標志），銳器棄于銳器桶后封閉，送醫療廢

　　物處理站按規定處置。重復使用的布類敷料放入雙層塑料袋標明特殊感染密閉轉運至洗衣房消毒、清洗，并有專項交接記錄。

　　c．術后器械的處理。氣性壞疽術后手術器械用1000—20xxmg/L含氯消毒劑浸泡30—45min后，有明顯污染物時應采用含氯消毒劑5000—10000mg/L浸泡至少60min后再按《清洗消毒及滅菌技術操作規范》進行處理。如果由供應室處理，則應打開器械軸節，放于密閉箱內標明特殊感染，密閉轉運至供應室按特殊感染手術器械處理，并有專項交接記錄。

　　d.手術間空氣消毒。用過氧化氫溶液1g/m3加熱熏蒸，濕度為70—90%，密閉24h；或用5%過氧乙酸溶液2.5ml/m3噴霧，溫度為20-40.c，密閉24h。徹底清潔手術間。空氣培養合格后方可使用。

　　e.手術間嚴格終末消毒。1ml以下墻面、地面、手術臺、操作臺、托盤、器械桌、手術推床等物品及儀器設備表面用含氯消毒劑1000-20xxmg/L檫拭，有明顯污物時應采用含氯消毒劑5000-10000mg/L檫拭。清潔工具應經有效消毒后方能再次使用。