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三級醫院創建工作總結

更新時間：2024-06-21 20:15:47

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三級醫院創建工作總結

　　總結是把一定階段內的有關情況分析研究，做出有指導性結論的書面材料，它是增長才干的一種好辦法，讓我們來為自己寫一份總結吧。總結怎么寫才是正確的呢？下面是小編為大家整理的三級醫院創建工作總結，希望能夠幫助到大家。

三級醫院創建工作總結1

　　再過幾個月，我們醫院就將迎來三級醫院升級評定。如果能通過這次評定，XX區中心醫院就將成為真正地三級醫院。這將是每一個奉中心人的驕傲。這樣的驕傲不僅僅是因為我們成為了合格的三級醫院，更是因為我們付出的努力得到了肯定。

　　“天行健，君子以自強不息。”作為一所郊區的普通二甲醫院，我們XX中心醫院正是因為自強不息，不斷進取，抓住機遇才能夠有現在的大好機會升級為三級醫院，作為醫院的一份子，我們每一個人都應該在這關鍵的時刻貢獻自己的力量。涓涓細流匯聚成海，每一個人的努力會凝結成無與倫比的動力，使我們戰勝前進道路上的任何困難。與之相反，如果因為覺得我們只是微不足道的一個小員工而懈怠，而不盡心盡力，大家各自心懷僥幸，則千里之堤毀于蟻穴；再好的機會我們也未必能把握的住。

　　其實醫院是一個整體，我們雖然只是一個大整體中的小小一員，但不要忽視自身的價值與力量。三級醫院的評定不是針對某一個人、某一個科室，是對醫院各個方面的系統性考核，也許正因為這樣的考核范圍很寬很廣，讓有些同事們有了僥幸的想法，認為我差一點不影響全局，但實際上這樣的思想卻是很多失敗例子的根源。

　　相信大家都知道歐洲杯的足球賽吧。其實我們就像是走上賽場的選手，不在于你的位置是否顯眼，不在于你在球隊中的作用是否巨大，只要站在那比賽場上，你就是主角，你就有可能是力挽狂瀾的英雄，也可能是大意失荊州的千古罪人。可能有人會說我是小人物，球隊有的是大牌，我就做個替補打打醬油好了。但擁有大牌如C羅的葡萄牙隊，正是依靠臨危受命，替補上場的小將，建功得分從丹麥隊身上拿走了3分。如果他也抱著消極思想去應付比賽，那么結果一定不會是勝利。有人覺得自己太微不足道，資歷淺年紀輕，不會有機會表現。但看到俄羅斯隊的90后小將在球場建功，讓我想覺得：所有年輕的奉中心人，英雄不在乎年少，現在就是醫院需要我們的時刻，我們應該展現出我們年輕人的朝氣。無論年輕年老，無論職位高低，無論過去經歷如何，我們都應該視自己為主角，人生的贏家從來都不是把自己看成替補的配角。優秀的`集體會需要各個崗位的人去奉獻，優秀的集體會需要不同能力的人去做不同的工作，優秀的集體會需要替補，但優秀的集體不需要有看客與配角心態的人。冠軍和勝利者會被人們常遠的記住，贏得冠軍的永遠不是一個球星，不是一個個人，而是一支球隊，是人人爭先不分先后的整體。

　　創優爭先不是一個人的責任，也不是一些人的工作，是所有奉中心人都應該努力做到的。為了創建三級醫院這個目標，我們所有人應該以主角的態度去面對。成功升級為三級醫院當然是屬于XX中心醫院這個集體的榮譽，更是我們每一個奉中心人的榮譽，因為我們每一個人都是這一目標的締造者，我們每一個人都是創建這一榮譽的主角。在這個歷史賦予我們XX中心醫院升建三級醫院的重要時刻，我們奉中心人沒有配角，在這重要的時刻，我們每一個人都是絕對的主角！

　　20xx年創建三級醫院護理、控感督導組工作計劃

　　第一季度：

　　1月份：

　　重點檢查各科護理人員三基三嚴培訓計劃落實情況。

　　2月份：

　　重點檢查科室質量管理持續改進工作及記錄。

　　3月份：

　　布置全院各科室對照三級醫院標準全面自查，將存在問題上報護理部、控感科。

　　第二季度：

　　4月份：

　　組織5個檢查組對全院各護理單元進行自查一次，找出存在問題，制定改進措施。

　　5月份：

　　抽查各科室臨床護理常規完善情況。

　　6月份：

　　抽查臨床護士護理操作及手衛生落實情況。

　　第三季度：

　　7月份：

　　檢查護理部資料完善情況。

　　8月份：

　　檢查控感科資料完善情況。

　　9月份：

　　檢查護士長手冊工作計劃完成情況。

　　第四季度：

　　10月份：

　　檢查重點專科院感管理措施落實情況。

　　11月份：

　　檢查床位護士優質護理措施落實情況。（九知道、基礎護理）

　　12月份：

　　對照三級醫院標準對全院各護理單元護理、院感工作再次自查一次。

　　護理、控感督導組

三級醫院創建工作總結2

　　自20xx年11月以來，江西省全面啟動醫院等級評審工作，20xx年啟動了專科醫院等級評審工作，我院黨政領導班子高度重視，立即決定將創建三級甲等專科醫院定為我院中心工作，并積極向市衛生局提出申報。全院廣大職工在院黨政班子的領導下，在專家們的指點下，認真學習《江西省醫院評審標準》，對照標準，積極整改完善各項工作，醫院各方面均得到明顯提高，為人民群眾提供了安全、有效、方便、價廉的精神衛生服務。現將有關工作情況匯報如下：

　　一、醫院基本情況

　　我院是九江市目前唯一一所集精神科醫療、科研、教學、保健為一體的二級甲等醫院，是九江市及周邊地區近600萬人口的精神專科醫療任務的主要承擔者之一。醫院現有員工346人，衛技人員241人，其中正高7人，副高11人，中級64人，開放床位400張。設有臨床醫技科室20個，其中重點科室3個，職能科室16個。

　　醫院承擔著南大醫學院、九江學院醫學院等學校的臨床實習及教學工作。

　　醫院一直以來，嚴格遵守醫療機構管理條例、執業醫師法及其他各項法律法規，注重醫療安全，杜絕了重大醫療事故和安全事故的發生，病人滿意率達到95％以上。

　　二、舉全院之力，全面啟動“三甲”醫院創建工作

　　（一）齊抓共管，穩步開展

　　早在今年3月份在省衛生廳下發《江西省醫院評審標準（三級精神病醫院）》之前，我院就已全面啟動創建準備工作，成立了以楊初喜院長為組長的“創建三級甲等專科醫院領導小組”，強化創建工作的組織領導工作。在創建三級甲等專科醫院領導小組的督促下，全院職工積極投身到三甲創建工作當中，確保醫院創建三甲有效穩步的開展。同時，成立了創建三級甲等專科醫院辦公室，由吳洪軍副院長擔任辦公室主任，具體負責三級醫院創建的日常工作。

　　（二）對照要求，責任到人

　　在省衛生廳下發《江西省醫院評審標準（三級精神病醫院）》后，醫院對照《評審標準》的要求，分設四個管理大組：管理組、臨床組、醫技組和綜合組及31個創建小組，并由創建辦公室擔任工作監督任務，做到層層落實，責任到人。

　　（三）廣泛造勢，突出氛圍

　　充分利用院報、創建簡報、宣傳欄、宣傳標語等形式，宣傳等級醫院評審的宗旨、活動內容、目標和成效，使全院廣大干部員工充分認識開展這項活動的重大意義，明確活動的具體要求，把握活動的精神實質，增強做好各項工作責任感和緊迫感。

　　三、夯實基礎，求真務實，全面落實評審標準的各項要求

　　（一）管理組

　　管理組是醫院各項工作的總攬，是醫院各項工作的'樞紐部分，醫院行政班子分工明確，團結寫作，各職能科室設置合理，工作有序，對各級衛生行政部門的指令性任務保質、保量、按時完成，完成率達100％。人才結構基本合理，各科室技術力量配備合理，滿足工作需要。衛生專業技術人員梯隊建設合理，具有與開展的技術或項目相適應的技術力量，醫技科室能滿足臨床需求，學術委員會、醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、司法精神病鑒定委員會等6個管理委員會人員結構合理，運行機制良好，崗位職責落實到位。

　　遵循以人為本和以病人為中心的服務宗旨，制定了醫院發展、醫療質量、醫療安全和行風建設的中長期發展規劃和年度工作計劃；健全了會議制度、職工代表大會制度、總值班制度、院長行政查房等一系列制度，確保了醫療護理質量、醫療安全、優質服務、安全保衛、后勤保障等工作的開展；健全院內事件請示報告制度和突發事件處理預案，信訪工作制度，實行院長信訪接待日；公布了投訴電話、信箱，建立隨訪制度，開展了包括病情追蹤，治療、康復指導、服務意見征詢等內容的隨訪工作；健全了各類工作人員崗位職責制度；健全了住院病歷書寫質量控制制度，各臨床科室每月對本科病歷書寫質量進行檢查評價；嚴格《醫師外出會診管理規定》，認真貫徹落實醫療技術臨床準入、應用、監督、評價制度；完善了醫患溝通制度；能夠做好各項公共衛生工作和傳染病報告工作。

　　綜合檔案室達到省三級檔案室標準，病案管理制度完善，按ICD-10編目，館藏圖書期刊基本滿足醫療、教學和科研需要，國內期刊能涵蓋醫院所有學科，重點科室有外文期刊。建立了獨立門戶網站，并對醫院院務進行網上公布，同時可以提供在線咨詢、在線掛號等多項工作。

　　健全了醫德醫風建設計劃，經常開展醫務人員職業道德教育，衛生行業“八不準”等醫德規范、醫德醫風考核獎懲制度、醫務人員醫德醫風考評檔案齊全。醫院十分注重文化建設，院內有宣傳櫥窗，經常開展文藝、體育活動、各類主題教育等。每年都要組織職工積極參加無償獻血，每年度都對本院職工進行保健體檢。醫院未發布任何違法醫療廣告，無超診療范圍執業的事項,沒有科室出租、承包現象。不斷完善十大窗口服務規范，優化了流程，縮短病人等候時間，各項便民措施方便了群眾就醫。實行“無節假日”服務和全天候服務。經常開展反商業賄賂的宣傳教育、自查自糾等活動，相關措施得到進一步健全和落實。我院聘請社會監督員，每年開展次監督評議活動，并針對存在的問題提出整改措施。

　　醫院十分重視社會效益，積極參加社會衛生服務。健全了突發公共衛生事件應急處理預案，多次參加并完成九江市重大突發公共事件的處理任務，醫院的醫療服務承擔著贛鄂皖地區精神衛生和心理衛生以及老年康復任務，積極完成衛生支農、社區防治等工作。同時，我院可為新農村合作醫療、城鎮居民醫療人員進行直接補償，并與各縣醫院建立有醫療指導關系，并幫助他們開展新技術、新項目、解決疑難問題和培訓衛生技術和管理人才。我院設立了社區精神衛生防治中心，有相應的專業技術人員，實行社區醫療衛生服務并與社區醫院實行雙向轉診。

　　教學組織健全,承擔著南昌大學醫學院、九江學院醫學院本科見習、實習的臨床教學任務，醫院圖書館向實習生開放，有教學計劃，并能按照計劃開展小講課、病例討論、教學查房。帶教老師及時檢查、指導實習生書寫病歷并進行修改，實習生能在老師的指導下進行各種操作。建立了科研成果獎勵辦法、科研經費管理辦法、科研項目管理辦法、學術活動管理辦法、科研檔案管理制度，科研規劃、年度計劃內容齊全，能承擔國家、省科研課題，我院的科研成果得到了市科教局和市衛生局肯定和獎勵；在公開發行的國內及省內等專業期刊上發表的論文多篇。

　　（二）臨床組

　　醫院認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，很好地落實了首診負責制、值班制度、交接班制度、病例討論制度、留觀病歷書寫制度、病人入院護送制度、搶救制度，嚴格執行三級醫師查房制度、交接班制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度。門診有獨立的急診醫療區域，急診專用綠色通道通暢。急救常規、搶救方案齊全。醫師能夠勝任急診搶救工作，能夠熟練、正確使用搶救設備，基本設備配置齊全。搶救設備均處在完好狀態，急救藥品配置品種齊全、質量可靠、放置規范、滿足需要。普通精神科、老年精神科、心理科均設有專家坐診，門診均為高年資醫生坐診，專家門診有出診公示，有相應的會診制度和收入住院制度，按要求建立了門診日志和傳染病登記本。醫院設置符合安全原則，床位使用率高于90％。建立了醫療質量控制制度，SICU轉入、轉出制度和臨床醫療護理操作常規以及SICU病人外出檢查護送制度、“四防”病人約束管理制度，病人病情變化報告記錄制度等。MECT治療由主任醫師主持進行，有經培訓的MECT護理人員，有MECT管理制度、MECT術前前討論制度、術前告知制度、術前檢查及訪視制度、恢復期監護制度、MECT治療工作程序規范、記錄規范。MECT治療室各種搶救器械及設備能正常運轉，有嚴格的MECT治療用品使用、管理制度。

　　康復科設置有室內、外康復治療場，有精神病人的院內康復計劃，嚴格執行康復程序和完成康復療程，器械物品完好，建立健全了病人開放安全管理制度。

　　醫院制定了“三基”培訓方案，切實提高了臨床醫生的“基礎理論、基本知識、基本技能”，能夠做到人人達標，精神科專科考核能夠嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

　　護理工作實行醫院領導下的護理部主任負責制，具備護理部、科護士長、病區護士長三級管理質控體系，護理管理人員分工合理、明確，能認真執行每月一次行政查房、業務查房，每晚護士長夜查房，確保臨床護理安全。按照護理管理要求合理配備護理人力資源，嚴格持證上崗，重視護理人員的學歷教育和在職教育培訓。護理部有專人分管護士在職培訓，制定全年護理人員培訓計劃并按計劃認真執行，積極選送護士院外培訓、交流，對在崗的護士重點進行“三基三嚴”的培訓和考核，并進行院內輪科培訓。重視護理管理人員管理知識的培訓，對病區護士長進行了全員培訓。

　　醫院感染管理組織健全，建立了由醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、臨床科室感染管理小組組成的三級管理網絡。院感科負責全院醫院感染的監測、監督和管理以及醫務人員院感知識的培訓和考核。嚴格執行醫院感染病例報告制度，有及時發現、確認和報告醫院感染爆發的機制與措施。嚴格執行《醫院感染管理辦法》、《消毒技術規范》、《口腔診療器械消毒技術操作規范》等。認真執行《醫療廢物管理辦法》，醫療廢物分類、收集、運送、儲存、登記均符合要求。檢驗科細菌培養物、標本、菌種等按要求進行處理。嚴格執行《醫療廢物管理辦法》，開展醫療廢物的分類管理。嚴格執行《消毒管理辦法》和《一次性使用無菌醫療器械監督管理辦法》，消毒藥械和一次性醫療器械和器具符合國家規定，存放及使用流程符合感染控制要求。

　　（三）醫技組

　　藥事管理委員會嚴格履行藥事管理職責，每季度召開一次會議，藥事管理規章制度、藥劑人員崗位職責、藥事管理法規、工作制度、技術操作規程分類編輯成冊，有獨立的調劑室、藥庫、臨床藥學室、信息資料室等技術部門。藥劑科建立了藥學專業人員健康檔案，每年進行體格檢查，且檢查項目符合從業藥事人員健康要求。嚴格執行《處方管理辦法》，強化了用藥的合理性，每月開展處方點評工作，填寫處方評價表，對處方實施動態監測及超常預警、登記并對不合理用藥處方提出改進意見。嚴格執行處方調劑操作規程，發出藥品準確無誤，嚴格執行醫藥法規，無非藥學人員從事藥劑調配工作，門診調劑處方實行雙簽名制，發藥復核率100%；門診藥房實行一對一發藥，住院藥房實行藥學專業技術人員單劑量配發藥品。藥品儲存、保管、養護符合《江西省醫療機構藥劑管理規范》。藥庫配備了保證藥品質量的設施，有符合藥品冷藏要求的冷藏室，藥庫實行色標管理，藥品分類存放，本院藥品采購計劃實行保管員、采購員、藥劑科負責人、分管院長逐級審批制度，參加以政府為主導、以省為單位網上藥品集中招標采購活動，藥品由藥劑部門統一采購。庫存藥品合格率100%，每季對庫存藥品進行盤點，庫存藥品盤點相符率100%；藥品報損率符合要求。本院設有合理用藥監督小組，定期召開會議，制定了臨床用藥情況分析、評價、干預等措施，完善了單品種用藥總量監控、季度通報制度、臨床科室用藥定期通報制度、醫師用藥情況監控季度通報制度、醫師合理用藥評價季度通報制度，對抗菌藥物、抗精神病藥物、抗抑郁藥物等前十位用藥量實施排名并監控，及時進行超常預警并定期公布。嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《江西省抗菌藥物分線使用及分級管理辦法（試行）》，合理使用抗菌藥物并對抗菌藥物進行評價，建立了抗菌藥物監測網，嚴格執行藥品管理規定，開展了以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立了臨床藥師制并履行職責，落實了臨床藥師培訓工作計劃，成立了藥物不良反應（ADR）工作小組并有工作記錄，每季度編寫一期《五院藥訊》。

　　能開展臨床血液學檢驗、臨床化學檢驗、臨床免疫學檢驗、臨床微生物學檢驗等檢驗項目,每年均有新增檢驗項目，開展的項目和檢驗方法不超出衛生部公布的檢驗項目目錄的項目或方法，人員配備合理，檢驗工作場所、設施和設備能夠滿足工作需要，能提供24小時急診檢測服務，急診檢測報告及時。管理制度健全，各種記錄完整，檢驗科設有質量管理小組，各種質量控制標準和操作程序及持續改進措施健全并落實到位。檢驗申請單、報告單書寫規范，報告及時，所使用的試劑和耗材檢定合格、有注冊證、生產許可證及批準文件。

　　心理室配備專職人員，開展有韋氏兒童、成人智力測驗，MMPI，韋氏記憶測驗、16PF個性因素測驗、艾森克人格測驗、兒童智力篩查測驗等測試，臨床能夠開展各種量表評定，量化統計正確，報告評價客觀。

　　功能科可提供腦電圖、腦電地形圖、腦血流圖、經顱多普勒、12導同步心電圖等項檢查，報告單項目齊全、字跡清晰、用詞準確、符合專業格式，報告醫師具備相應的資質要求。

　　（四）綜合組

　　總務管理實行定額管理、計劃采購，儲備及周轉次數合理，分類物品年耗量10萬元以上采用招標，物資分類準確，分類保管，發放回收符合規定，核算到科。建立了水電工各項規章制度和崗位責任制，具備市供電系統和自備發電配送系統，實行水、電、木“三工”查房制度，醫療廢物的運送、儲存、處理符合規定，并接受院感科監督，儲存設施、設備符合環保要求。

　　醫療環境清潔，通風良好，車輛停放在指定的停車場，保障道路暢通，院內各主要入口、路口、樓梯口均有總體平面導向圖標與分層、分科指示標志裝置，重要科、處、室的標志夜視醒目，醫療區設有安靜警示性標志，禁煙警示性標志并有禁煙措施，嚴格陪客與探視管理制度，有為行動不方便者設置的通道和便利設施，危險區域有警示標志和防護措施，設有污水處理站，院內污水、廢水、雨水分流，水質處理符合要求。

　　醫院建筑安全管理符合《綜合醫院建筑設計規范》，無“三漏”現象，消防設施完善，標志醒目，專人管理，各項消防檔案齊全，各種消防設施、設備可正常使用，消防疏散通道暢通，消防控制24小時專人值班，有消防預警系統，有火災事故的應急預案并定期進行演練，安全防范設施健全，財務、藥庫、藥房均設立防盜報警系統。護院隊伍健全,定期進行安檢，放射性物質、劇毒試劑藥品、氧氣瓶、壓力容器有安全管理措施并落實到位。

　　醫療設備管理購置或更新大型醫用設備嚴格按有關規定執行，成立了儀器設備管理委員會，貴重儀器購置有計劃安排、項目論證。制定了設備材料采購制度，有年度采購計劃，并經院領導批準。醫院購置設備、器材、耗材、一次性用品有驗證和有效的醫療器械產品注冊證、生產許可證及經營許可證，采購形式進行政府采購及招標采購，建立了儀器設備的總帳與分戶帳，做到帳物相符。建立貴重儀器的專門檔案，建立設備與器械的驗收制度，儀器設備與器械出入庫有專人管理，儀器設備的使用科室有相應的操作規程，按規定對儀器進行維護保養、定期對儀器設備的質量安全與使用等情況進行檢查并做好記錄，保障了在用設備狀態良好，根據計量法對醫院計量設備建立了檔建卡，并進行了周期檢測。

　　嚴格執行財經法規、財務制度。有獨立會計機構，分工明確，健全了崗位職責及崗位工作制度，加強了財務會計核算，按照《會計法》和《醫院會計制度》建立了會計帳冊，嚴格帳務處理程序制度，各項會計事務按規定及時辦理手續，進行會計核算，各類憑證內容完整，手續齊備，登記會計帳簿符合要求，會計報表內容齊全，報送及時，做到了帳證、帳帳、帳實、帳表相符。有部門預算編制方法，有年度預算表，有預算調整方案，預算執行符合率達到標準。建立了財務報告制度。成立了醫院物價領導小組,有專職物價管理員，定期自查自糾，常用的醫療服務項目都進行了明碼標價，實行一日清單制，住院病人總費用清單。物價符合率能夠達到標準要求。醫院成立了成本核算領導小組，建立成本核算制度，建立了內部監督體系，嚴格執行政府采購及招投標制度，保證了國有資產的保值增值，醫院建立了內部審計制度，設置了專職審計員。

　　我院創三甲工作總體來看是好的，但是仍然存在著這些那些的不足，比如在人才引進、科研和新技術應用、碩博配置等方面還存在一些差距。針對這些差距，醫院將認真進行自查自糾，以《江西省醫院評審標準》的要求進行部署，以創建三級甲等醫院為契機，推進醫院各項工作，使醫院的整體水平得到進一步的提高。

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