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隨著人們自身素質提升，報告的使用成為日常生活的常態，我們在寫報告的時候要避免篇幅過長。一聽到寫報告馬上頭昏腦漲？以下是小編為大家收集的事故調查報告，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
事故調查報告1
一、 事故概況
1、 事故工程概況
① 事故項目名稱：
�、� 施工內容：主體結構施工、內外墻裝修等
③ 項目概況：建筑面積 ㎡，地下二層局部地下一層，地上由層非超限高層和超限高層組成。
2、 事故再現描述
經過事故現場勘察、現場證人證言得出事故發展概況：20xx年 x月x日上午x點x分左右，項目部管理人員發現鳳凰美地x班組倉庫發生火災，隨后火苗向臨邊房間蔓延，最終火勢蔓延至整個倉庫，發現倉庫起火后第一時間通知項目部總指揮，立即將滅火人員分為兩組，一組馬上采用滅火器進行滅火，另一組立即啟動路消防栓進行滅火。與此同時，項目部相關人員在第一時間撥打了火警電話，經項目部全體管理人員及消防部門全力進行撲救，火災持續二十分鐘，至7:30分火災全部撲滅。經事后調查，本次火災事故未造成人員傷亡，過火面積約m，直接經濟損失約x元。
二、 事故原因分析
1、 直接原因
(木工)早上七點進入倉庫取工具準備去上班，進入倉庫后不慎將煙頭扔在倉庫編織袋上，在不知情的情況下離開倉庫，離開倉庫后編織袋開始起火，并蔓延至倉庫夾芯板，導致倉庫起火。 2、 間接原因
�、僮鳛榘嘟M長安全意識淡薄，吃煙頭未熄滅后就隨手丟棄。②項目部安全管理人員疏于對班組的管理，缺乏消防知識安全交底，倉庫及倉庫周圍嚴禁攜帶火種。 三、 事故教訓及整改措施
①盡管本次火災得到了及時撲救，且未造成人員傷亡，但也給我項目部乃至全公司的'安全管理又一次敲響警鐘，認真牢記本次事故教訓，始終堅持安全第一，預防為主，綜合治理的方針，②立即組織項目管理人員、施工班組全體施工人員進行消防安全教育，堅持事故四不放過原則。③由項目經理組織全體管理人員對施工現場安全文明施工管理進行專項檢查，不留隱患死角，絕不能走過場。④對生活區宿舍及庫房進行全面排查，大功率電器一律沒收，對使用者發現一次罰款5000元。 四、 事故處理建議
為了避免類似事故的再次發生，同時對其他班組及管理人員再一次敲響警鐘，對事故直接責任人罰款壹萬元整(10000.00元)，以儆效尤。
Xx年x月xx日
事故調查報告2
一、事故基本情況
事故發生時間：XX
1、事故地點：XX
2、事故類別：XX
3、事故原因：XX
7、事故嚴重級別：輕傷
二、事故詳細經過
XX
三、事故原因分析
�。ㄒ唬┲苯釉颍�
崔XX、王XX違章將竹梯立在易失穩的金屬支架上，王XX登高作業不系安全帶，冒險作業，在維修滑道時用力較大，導致金屬支加側傾，垮架，王XX從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
（二）間接原因：
1、XX有限公司結構工場，對這類危險性較大的高空作業沒有制定切實可行的安全技術措施，而且在這次維修作業時本應使用高空作業車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業車或搭建腳手支架，作業票也沒有注明安全事項，是發生這起事故的間接原因之一。
2、安全管理制度、安全操作規程不健全。制定的安全管理制度尚未貫徹實施，沒有高空作業安全操作規程，是發生這起事故的間接原因之二。
3、班組管理混亂。該維修班未設班長，沒有明確負責人，職責不清，責任不明，是發生這起事故的間接原因之三。
4、對職工的安全教育不到位，職工安全意識不強，缺乏安全知，冒險蠻干，是發生這起事故的間接原因之四。
四、對事故責任者的處理意見
1、XX，XX有限公司法定代表人、董事長，未切實履行安全生產監督管理職責，對此起事故的發生負主要領導責任，建議對其給予XX萬元罰款。
2、XX，XX有限公司經理，未切實履行安全生產監督管理職責，對此起事故的發生負重要領導責任，建議對其給予XX萬元罰款。
3、XX，XX有限公司結構工場場長，未切實履行安全生產監督管理職責，建議對其給予XX仟元罰款。
4、XX有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規程不健全，班組安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導致此起事故發生，建議對XX有限公司給予XX萬元罰款。
5、其他有關責任人，由企業按其所應承擔的責任另行處理。
五、預防事故重復發生的措施
1、XX有限公司，要認真學習安全生產法律、法規，加強本公司安全生產管理工作，建立健全各項安全生產管理制度、安全操作規程，配備滿足安全工作需要的.安全管理人員，夯實安全基礎工作，提高安全管理水平。
2、XX有限公司，要加強各工場、班組的安全建設和安全管理，明確責任，加強對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平。
3、XX有限公司，要認真吸取此起事故血的教訓，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動，防止種類事故再次發生。提高各級人員安全生產及安全法規意識，完善各項制度和措施，防止種類事故發生。
事故調查報告3
一、用人單位名稱：xx
二、用人單位性質：xx
三、用人單位地址：xx
四、發生事故時間：xx年xx月x日x時x分
五、發生事故地點：x
六、事故性質：xx
七、傷(亡)人員情況
姓名xx
性別xx
年齡xx
職業xx
工種xx
工作崗位xx
傷害部位xx
傷害種類xx
傷害程度xx
受過何種安全教育xx
八、事故經過：xx年xx月x日x時x分工作時間內，在xxxxxx公司xxxxxx車間xxxxxx地點xxxxxx工作時發生xxxxxx事故(要詳細敘述發生事故的過程)，致使申請人xxxxxx部位受傷。申請人受傷后，于xx年xx月x日x時x分(與初診病歷時間相同)，到xxxxxx醫院治療，診斷為：xxxxxxxxx(與醫院診斷證明書完全一樣)。
九、事故分析：xxxxxxxxx
十、整改措施：xxxxxxxxx
十一、調查人員簽字：xxxxxxxxx
事故調查報告4
在黑龍江省建筑工程公司文化產業園二期項目部在建設過程中，我單位職工李德輝于20xx年06月29日C14#與C22#基坑內吊運鋼筋時不慎被鋼筋砸傷，緊急送往醫大四院江北分院救治，于20xx年07月03日搶救無效死亡。由公司人事部組織專人對事故進行調查，現將調查情況報告如下：
一、事故發生單位概況
事故發生單位是黑龍江省建筑工程公司，位于哈爾濱市松北區，是集體所有制經營形式。
二、事故發生經過
我單位職工李德輝于20xx年06月29日在文化產業園二期C14#與C22#基坑內吊運鋼筋時不慎被鋼筋砸傷。
三、事故的應急救援和善后處理
1、事故發生后我單位立即撥打120急救電話，在救護車未到現場過程中工地車輛將傷者送至李緊急送往醫大四院救治，在運送傷者途中及搶救過程中公司總經理親自多次到醫院探望并多次表示不惜一切代價搶救傷者，但傷者于20xx年07月03日搶救無效死亡。
2、善后處理。事故發生后，由公司領導召開公司內部所有在建項目安全協調會，對傷者及家屬進行妥善安置。
四、事故傷亡人數及初步估計的直接經濟損失
該事故中死亡一人。
五、事故發生的.原因
1.事故直接原因：李德輝違規操作，私自掛吊鉤，安全意識薄弱。
2.事故間接原因：現場管理人員監管力度較弱，無現場專職監管人員。
六、事故的性質
經公司人事部調查及分析認定，該事故是違規操作、管理不善造成安全責任事故。
七、事故責任劃分
1、事故直接責任：李德輝及其配合隊友
李輝及其配合隊友在吊裝鋼筋過程中，違反操作規程，未能正確掛好吊鉤，是發生事故的直接原因，應當承擔事故發生的直接責任。
2、事故主要責任人：公司現場負責人
公司現場負責人，沒有履行好在建項目安全管理職責，進行安全教育，加強工人安全意識，造成人員死亡，屬于失職。現場負責人應承擔事故主要責任。
八、整改措施
為了從事故中汲取教訓，提高防范能力，強化現場安全管理，防止同類事故再次發生。通過對事故的原因調查、現場了解分析，制定了以下防范整改措施：
安全處立即組織召開了各班組相關人員的安全會，加強本公司安全生產管理工作，加強對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平，遵守公司的各項制度，明確責任，做到“三不違”、“三不傷害”、“塔吊十不吊”。
通過此次事故我們認真吸取教訓，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動，防止種類事故再次發生。提高各級人員安全生產及安全法規意識，完善各項制度和措施，防止種類事故發生。
黑龍江省建筑工程公司
20xx年7月11日
事故調查報告5
一、工傷事故調查報告
1、發生工傷事故后，受傷人員或現場人員應立即向班組、項目部或公司負責人和安全監督部門報告。
2、當項目部或公司負責人受到重傷或死亡時，應立即向主管部門和其他相關職能部門報告。
3、應盡可能保護好現場，迅速采取必要措施搶救人員和財產，防止事故擴大。
4、特殊情況需要損壞現場時，應對現場進行標記或記錄。
二、工業事故調查與分析
1、輕傷和重傷，由公司經理或主管安全的副經理組織安全、技術、生產等部門和工會成員組成調查組進行調查。
2、對于上級部門介入的'事故，公司應盡最大努力積極協助調查。
3、所有參與調查的單位和個人，必須如實向有關人員回答有關問題，提供有關證據和證言。不要弄虛作假，隱瞞事故真相。
4、在我公司處理的工業事故調查中，必須查明事故發生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡和經濟損失。
5、召開事故分析會議，確定事故處理預防措施的意見。
6、寫事故調查報告。
三、工業事故的處理和歸檔
1、對于我公司處理的工業事故，必須在事故調查組寫出事故調查報告后，召開專門會議研究處理。
2、事故處理結果應向全公司干部職工公布。并將整個事故處理情況書面報告相關部門。
3、事故處理必須公正合理，不得遷就或回避，事故必須“三不放過”。
4、如果對我公司的處理不滿意，可以提出異議，向上級機關起訴。
5、事故處理結束后，公司安全部門負責收集和整理所有相關材料，并存檔建卡。
6、必須辦理工傷審批手續的，由公司辦理。
事故調查報告6
事故發生單位：
中鐵XX（集團）第一工程有限責任公司
事故發生時間：
20xx年XX月XX日XX時XX分左右
事故發生地點：
XX至XX鐵路客運專線XX標段XX隧道XX斜井綜合班宿舍處。
事故發生經過：
20xx年XX月XX日，晚上21時50分左右，二號斜井綜合班工人XX（男，漢族，19XX年XX月出生，XX省XX市XX縣小溪鄉XX村XX組XX號，20xx年XX月XX日來二隊二號斜井綜合班）在晚上出宿舍門后在離宿舍不遠的水泥路上因路面濕滑和夜晚路上燈光效果差視野不清晰而導致摔倒，最終使其左胳膊肘關節上部一處部位骨折一處部位骨頭開裂。事故發生后綜合班班長XX立即上報二號斜井洞口負責人，由綜合班班長XX及時送往XX市第三醫院，到達時間為凌晨一點。事故的原因分析：事故發生后，我隊組成相應事故調查小組，事故調查小組至現場按“四不放過”的原則進行調查。調查小組通過對事故現場勘察和有關人員的調查取證分析；認為本次事故有以下幾方面原因：
1、主要原因：
雨天路面濕滑和綜合班宿舍夜晚燈光照明不足。
2、間接原因：
�。�1）綜合班工人安全意識不足，在下雨天雨水會聚積在路面上會導致路面濕滑，而綜合班工人并沒有穿戴防滑雨靴。
（2）綜合班宿舍前水泥路面沒有設置一些相對應的針對雨天路面濕滑的防護設置。
�。�3）勞保用品發放不及時。
事故性質：本次事故屬于責任事故。
事故類型：本次事故認定為輕傷事故，屬于人身傷害事故類型。
事故責任分析及處理建議：
按照事故處理“四不放過”的`原則，依據公司簽訂的《二0XX年安全目標管理責任書》、《安全責任事故追究問責制度》及《安全生產責任制》等公司有關規定，通過事故調查和原因分析，建議對事故單位及相關責任人進行如下處理：對受傷人XX的檢查、護理費用、如有隱患后續費用由西成項目部架子二隊與當事人協商解決。
事故防范整改措施：
為了從事故中汲取教訓，提高防范能力，強化現場安全管理，防止同類事故再次發生。通過對事故的原因調查、現場了解分析，制定了以下防范整改措施：
1、加強
2、給工班工人和隊部管理人員全員配置好全隊的安全教育培訓，舉一反三，防止下次類似的事故再次發生。防滑雨靴。
3、在工班宿舍及隊部宿舍周圍增加照明設施，保證夜晚的光線充足。
4、在工班宿舍及隊部宿舍周圍增加安全標識牌，起到提醒工班工人和隊部管理人員雨天和夜晚外出行走時注意安全的目的。
事故調查報告7
（一）事故原因調查報告。
經調查認定，導致事故發生的原因是：通號集團所屬通號設計院在LKD2—T1型列控中心設備研發中管理混亂，通號集團作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2—T1型列控中心設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2—T1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規操作、把關不嚴，致使其在溫州南站上道使用。當溫州南站列控中心采集驅動單元采集電路電源回路中保險管F2遭雷擊熔斷后，采集數據不再更新，錯誤地控制軌道電路發碼及信號顯示，使行車處于不安全狀態。雷擊也造成5829AG軌道電路發送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發駛向溫州南站的D3115次列車超速防護系統自動制動，在5829AG區段內停車。由于軌道電路發碼異常，導致其三次轉目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉為目視行車模式以低于20公里/小時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時駛出5829閉塞分區。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在5829AG區段的占用狀態信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區及后續兩個閉塞分區防護信號錯誤地顯示綠燈，向D301次列車發送無車占用碼，導致D301次列車駛向D3115次列車并發生追尾。上海鐵路局有關作業人員安全意識不強，在設備故障發生后，未認真正確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用。
�。ǘ┦鹿市再|調查報告。
經調查認定，“7.23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。
�。ㄈ┦鹿时┞冻龈饔嘘P方面的主要問題。
1、通號集團及其下屬單位在列控產品研發和質量管理上存在嚴重問題。
通號集團所屬通號設計院研發的LKD2—T1型列控中心設備設計存在嚴重缺陷，設備故障后未導向安全。經事故調查組對采集驅動單元測試，以及委托工業和信息化部有關檢測機構組成的聯合測試組對列控中心主機和采集驅動板（PIO板）軟件進行測試，并經動車組實車模擬試驗驗證和反復分析論證，查明：從軟件及系統設計看，溫州南站使用的LKD2—T1型列控中心保險管F2熔斷后，采集驅動單元檢測到采集電路出現故障，向列控中心主機發送故障信息，但未按“故障導向安全”原則處理采集到的信息，導致傳送給主機的狀態信息一直保持為故障前采集到的信息；列控中心主機收到故障信息后，僅把故障信息轉發至監測維護終端，也未采取任何防護措施，繼續接收采集驅動單元送來的故障前軌道占用信息，并依據故障前最后時刻的采集狀態信息控制信號顯示及軌道電路。從硬件設計看，LKD2—T1型列控中心設備主要存在以下問題：PIO采集電源僅有一路獨立電源，未按規定采用兩路獨立電源設計，一旦電源失效，PIO機柜中全部PIO板將失去采集電源，當列控中心保險管F2熔斷后，造成采集驅動單元采集回路失去供電；兩路輸入采集來自一個源點，無法構成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設計缺陷導致設備不符合安全防護要求。具體問題如下：
�。�1）通號集團的問題。
通號集團履行合武線、甬溫線通信信號集成總承包商職責不力，未按照職責要求提供安全可靠的列控中心設備。未認真貫徹執行國家關于產品質量方面的法律法規和規章、制度、標準；對通號設計院的科研質量管理工作監管不到位，集團領導及其有關部門未認真履行職責，未對通號設計院科研質量管理體系的建立和執行情況進行監督檢查，未能及時發現科研產品質量管理體系不完善、責任不落實的問題；將中標的系統集成項目完全交由下屬通號設計院等企業負責，監督管理缺失，對相關重點設備研發情況不跟蹤、不過問，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患的LKD2—T1型列控中心設備上道使用。
�。�2）通號設計院的問題。
一是決定研發LKD1—T型列控中心設備升級平臺不慎重。通號設計院領導在未全面了解LKD1—T型列控中心設備升級平臺研發過程、進度的情況下，僅憑列控所負責人口頭匯報，即同意啟動升級平臺研發工作。
二是對列控中心設備研發設計審查不嚴，未能發現設備存在的嚴重設計缺陷和重大安全隱患。未能發現列控中心設備的PIO板未經評審的問題；管理和監督列控所的研發工作不力，對LKD2—T1型列控中心設備研發工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。
三是科研質量管理責任不落實，對下屬企業列控所產品質量監督管理失控。未認真執行國家有關產品質量檢驗的相關規定，未對產品研發過程和產品質量進行把關、管控，未能保證提供的信號產品達到“故障導向安全”的根本要求。
�。�3）通號設計院列控所的問題。
一是草率研發LKD2—T1型列控中心設備。在合武線建設合同約定的列控中心設備難以滿足合肥站工程建設需要，以及現有LKD1—T型列控中心設備升級平臺采集軌道電路繼電器信息模塊、PIO板研發未完成的情況下，不負責任地向通號設計院領導建議開發LKD1—T型列控中心設備升級平臺（即后來定型使用的LKD2—T1型列控中心設備）。
二是列控中心設備研發工作管理混亂。未組織正式的LKD2—T1型列控中心設備研發設計團隊，僅靠列控所有關負責人口頭指派相關人員研發；對設備研發設計過程管理控制不嚴格，導致設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患；編制、審核研發文檔不規范，且部分文檔缺失。
三是違反程序開展LKD2—T1型列控中心設備研發工作。未對列控中心設備特別是PIO板開展全面評審，也未進行單板故障測試，未能查出列控中心設備在故障情況下不能實現導向安全的嚴重設計缺陷。
2、鐵道部及其相關司局（機構）在設備招投標、技術審查、上道使用上存在問題。
�。�1）鐵道部的問題。
鐵道部執行基本建設程序不規范、不認真，在鐵路建設中搶工期、趕進度，片面追求工程建設速度，對安全重視不夠，事故應急預案和應急機制不完善；鐵路客運專線系統集成工作管理不力，規章制度和標準不健全；設立的技術系統集成項目組和系統集成辦公室，未建立相應工作制度，造成集成辦公室、項目組與客運專線技術部、基礎部之間職能交叉、職責不清，削弱了有關部門正常職能；相關職能部門未認真履行職責，在設備招投標、技術審查、上道使用等多個環節違規操作、把關不嚴，進行無依據、不規范的'技術預審查，同意沒有經過現場測試的LKD2—T1型列控中心設備上道使用（總共在包括甬溫線在內、廣珠線、海南東環線的
58個車站、18個中繼站使用，根據事故調查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢）；對上海鐵路局安全生產責任制落實和規章制度、標準執行以及職工安全教育培訓情況監督檢查不到位。
�。�2）運輸局客運專線技術部（司局級機構）的問題。
一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運專線列控中心設備招標投標工作審查把關不嚴。在鐵路客運專線CTCS—2級列控系統相關技術標準不系統、不完整的情況下，草率對合寧、合武線列控設備定標選型，造成兩線列控設備接口不統一，無法互聯互通，不能滿足工程需要，引發了合肥站、合武線列控中心設備型號的變更，導致后續一系列工作操作不規范；指導、協調甬溫鐵路招標時，審查同意在溫州南站等18個車站招標采購僅經過技術預審查的LKD2—T1型列控中心設備。
二是跟蹤督促合肥站列控中心設備設計比選工作不力。在組織召開合寧鐵路CTCS—2級列控系統集成方案研討會議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設備進行設計比選后，跟蹤督促不力，未發現通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為，對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為失察。
三是推動無依據、不規范的技術預審查工作。運輸局客專技術部推動科學技術司、運輸局基礎部對不具備技術審查條件的LKD2—T1型列控中心設備進行技術預審查，并會簽同意沒有經過現場測試和試用的LKD2—T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用。
�。�3）運輸局基礎部（司局級機構）的問題。
一是信號新產品上道使用管理存在漏洞。未按照職責要求制定系統完善的信號新技術、新產品的試驗、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對信號新產品評審、試用期間保證安全生產方面作出特殊規定。
二是作為信號設備的業務主管部門，對LKD2—T1型列控中心設備上道審查把關不嚴。在LKD2—T1型列控中心設備沒有經過現場測試和試用、審查資料不完善等情況下，會簽同意科學技術司起草的技術預審查意見。
三是違規同意合武線全線改用LKD2—T1型列控中心設備。組織召開合武鐵路列控中心設備類型專題會議，有關人員在LKD2—T1型列控中心設備經過技術預審查及合肥站開通使用、尚未進行現場測試的情況下，未經嚴格試驗、審查，草率同意合武全線改用LKD2—T1型列控中心設備。
�。�4）科學技術司的問題。
一是未制定明確規范的技術審查規定。未按照職責要求制定程序明確、內容具體、要求嚴格的有關技術審查的規章、制度和規范性文件，致使LKD2—T1型列控中心設備技術審查無依據、不規范。
二是對LKD2—T1型列控中心設備進行了無依據、不規范的技術預審查。在合寧線建設工期要求緊迫、有關司局催辦和LKD2—T1列控中心設備在合肥站已經進場安裝的情況下，根據通號設計院、合寧公司提交的CTCS—2級列控系統技術審查的申請，會同有關部門對LKD2—T1型列控中心設備進行了無依據、不規范的技術預審查。
三是違規同意LKD2—T1型列控中心設備在合寧、合武線試驗和上道使用。會同運輸局基礎部、客運專線技術部印發文件，同意LKD2—T1型列控中心設備“在合寧、合武客運專線工程現場試驗和上道使用的過程中，不斷完善系統功能”。該文件印發上海等路局及相關單位參照實行，客觀上對僅通過技術預審查的LKD2—T1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據。
3、上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業管理及故障處置上存在問題。
�。�1）上海鐵路局的問題。
上海鐵路局安全生產責任制不落實，安全基礎管理薄弱，執行應急管理規章制度、作業標準不嚴不細，對職工安全教育培訓不力；相關單位（部門）安全管理不力，對職工履行崗位職責和遵章守規情況監督檢查不到位；相關作業人員安全意識不強，在設備故障發生后，沒有及時采取有效措施，未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用；上海鐵路局有關負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全，在社會上造成不良影響。
�。�2）車務系統的問題。
一是調度所行車管理、應急處置不力。調度所列車調度員雖然不知道信號升級的情況，但未進一步了解電務人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務人員檢查線路情況，未及時了解前行D3115次列車在下行三接近運行的詳細情況，沒有及時提醒D301次列車司機注意運行，違反了《鐵路技術管理規程》和《高速鐵路調度暫行規則》的有關規定；調度所值班負責人對有可能影響行車安全的突發情況處置不及時、處置措施不得力，對列車調度員沒有及時提醒D301次列車司機的問題監控檢查不力。
二是寧波車務段溫州南站職工崗位責任制不落實，行車組織管理存在薄弱環節。溫州南站值班員在發現D3212發車時上行出站信號機故障關閉、發現CTC終端顯示與現場軌道電路占用狀態不符等設備故障情況后，雖然不知道信號升級的情況，但未嚴格執行《上海鐵路局行車簿填記標準》和《車機聯控作業》的有關規定，沒有及時與D301次列車執行車機聯控；車站盯崗負責人在車站轉為非常站控后，沒有提醒行車室值班人員及時與區間運行列車有效執行車機聯控。
三是寧波車務段對本單位和所屬車站安全生產基礎管理及行車業務工作指導不到位，對溫州南站執行車機聯控作業規章、制度、標準的情況監督檢查不力。
四是運輸處對調度所執行有關調度和安全生產規章、制度、標準情況監督、檢查、指導不力，對車務系統專業監督、檢查不到位。
�。�3）電務系統的問題。
一是杭州電務段溫州車間和甌海工區安全基礎管理薄弱，組織開展職工安全教育培訓不力。電務值班人員雖然不知道信號升級的情況，但沒有認真履行崗位職責和嚴格執行作業標準，得知出現軌道電路故障后，未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進行檢查確認，未經登記聯系就對除5829AG之外的軌道電路設備進行插拔更換，違反了《鐵路信號維護規則》的有關規定；現場值班負責人對應急值守人員的違規行為未及時制止。
二是杭州電務段職工安全教育培訓工作不到位，設備故障應急管理不力，對電務值班人員遵章守紀情況監管不到位。
三是電務處對電務系統職工安全教育培訓不到位，設備故障應急管理責任和措施不落實，對電務值班人員遵章守紀情況和應急處置工作監督檢查不力。
�。�4）工務系統的問題。
溫州南線路工區有關人員未按照《鐵路客運專線技術管理辦法（試行）》（200—250km/h部分）的規定，向列車調度員申請上道檢查的調度命令，擅自打開防護網通道門上道檢查作業，屬于違規作業行為。
事故調查報告8
一、 事故發生的經過：20xx年5月8日上午在福泉高速公路擴建工程莆田PA2合同段木蘭溪高架橋右側11#-1樁基(K311+556.3)鉆機沖孔，在施工中發現配電箱控制柜面板按鈕脫落，樁機操作人員余曉剛在未停電的狀態下私自打開配電箱維修按鈕，造成觸電事故。 事故發生后，現場人員及時報“120急救中心”并迅速送往涵江醫院，中途“120急救車”邊搶救邊送往醫院搶救，于中午時分經全力搶救無效死亡。項目部及時派員做好了現場保護工作，并及時上報了三江口邊防派出所和涵江區安全生產監督管理局。
二、事故原因分析： 這起事故的主要直接原因是死者余曉剛于5月8日上午8時40分許，在未經報告專業維修人員的情況下，私自開啟電源箱對電源故障進行維修，導致操作不當觸電身亡，余曉剛的死亡屬自身違章操作導致意外觸電死亡。間接原因是1、樁機配電箱的安全系數低2、現場的防護措施不到位。管理方面的是1、防護人員不到位，安全監管不力2、安全教育培訓不到位3、項目部的管理不善等
三、事故責任劃分及處理意見： 1、事故全部責任為死者余曉剛私自打開電源箱引起的，應負全部責任。 2、事故發生后，項目部領導高度重視及時召開各有關部門緊急會議，將事故善后工作有條不紊的進行分工布置處理善后有關事宜。 (1)、向有關部門報告。 (2)、項目部立即成立事故調查處理小組和善后處理小組。 (3)、工地停工整頓，對全員進行安全培訓教育。 (4)、組織有關部門對工地施工用電整頓排查。
四、預防事故重復發生的主要技術措施和組織措施和下一步的要求：
1、通過本事故的調查分析，項目部領導高度重視，認真總結分析項目部在安全生產管理工作方面存在的問題，認真吸取5.8事故的教訓，進行“舉一反三”，落實“四不放過”的原則找差距，在全標段內開展安全專項教育活動以提高全體員工的'安全生產意識，杜絕類似事件再次發生。
2、開展安全專項整治排查工作，組織各有關部門對工地全線的施工用電進行整改排查。(1)、對全線布設電桿、電源線路進行排查。(2)、對工地全線所有的配電箱、開關箱按規范整治。(3)、對工地所有機械設備進行整治排查。(4)、在整治排查中發現不安全隱患立即整改更換，做到橫向到邊，豎向到底，堅決不留死角。
3、加強各施工段、施工班組負責人安全生產管理工作，堅持管生產必須管安全“誰主管誰負責”的原則，將安全生產管理工作擺在議事日程，經常組織全體員工進行安全教育，全面提高員工的安全意識。
4、現場施工技術負責人布置生產任務的同時，一定要有針對性的布置安全技術措施，對施工班組人員進行安全技術交底，在施工過程中，施工技術人員、安全管理人員以及班組長經常檢查，督促發現安全隱患及時消除。
5、加強從業人員的安全操作教育，認真遵守安全生產規章制度和安全操作規程。服從管理，正確佩戴和使用勞保用品，特種作業人員應持證上崗，嚴禁無證上崗作業。應該說在各級領導的關心及有關部門的大力支持下,現已處理 完畢，做到不拖延、不擴大。
事故調查報告9
本案爭議的是關于新發現左股骨頸骨折與交通事故之間的因果關系。郭某在車禍后，由于左脛腓骨骨折嚴重，疼痛劇烈，而沒有意識到其他部分的傷痛。出院后不久，郭某始出現左髖部疼痛并加劇、左股腫大等癥狀，后來傷勢加劇，才被診斷為左股骨頸骨折。而且郭某的腳部打上石膏，基本都是在床上或者輪椅上度過的，生活更加小心細致，從來沒有過任何外部沖擊，更不會無緣無故出現左股骨骨裂這樣嚴重性的損傷。這一系列癥狀的發生都是由于事故造成的`，法院應認定為郭某左股骨頸骨折與交通事故之間存有因果關系。
案情簡介：
20xx年xx月29日8時左右，郭某在韶山路被謝某的小轎車撞倒,發生交通事故，經醫院診斷為左脛腓骨下段骨折，手術后于20xx年xx月14日出院。20xx年2月19日原告首次因左髖部不適就診，20xx年3月5日MRI顯示為左股骨頸骨折。由于雙方在左股骨頸骨折與交通事故之間的因果關系存在糾紛，而郭某又無力支付醫藥費，遂第一次起訴至法院要求謝某賠償醫療費、交通費和律師費，法院支持郭某的全部訴請�，F郭某第二次起訴要求謝某支付傷殘賠償金、殘疾器具費、護理費、營養費、交通費、誤工費、律師費和鑒定費。
調查經過：
接受甲的委托后，律師代向法院申請傷殘等級，同時申請對左股骨頸骨折與交通事故之間的因果關系進行鑒定。
辦理結果：
經過鑒定，郭某構成道路交通十級傷殘，但難以認定左側股骨頸骨折系交通事故外傷所致。審理后，法院支持了郭某關于傷殘賠償金、殘疾器具費、護理費、營養費、交通費、誤工費、律師費的請求，但是對于左股骨頸骨折與交通事故之間因果關系難以認定，該部分的鑒定費不予支持。
辦案心得：
依據《民法通則》第一百一十九條之規定：侵害公民身體造成傷害的，應當賠償醫療費、因誤工減少的收入、殘廢者生活補助費等費用；造成死亡的，并應當支付喪葬費、死者生前扶養的人必要的生活費等費用。
《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條之規定：受害人遭受人身損害，因就醫治療支出的各項費用以及因誤工減少的收入，包括醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費，賠償義務人應當予以賠償。
受害人因傷致殘的，其因增加生活上需要所支出的必要費用以及因喪失勞動能力導致的收入損失，包括殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費，以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要的康復費、護理費、后續治療費，賠償義務人也應當予以賠償。
本案中，由于謝某的不謹慎駕駛，致使郭某的人身受到損害。謝某對于此次交通事故負主要責任，應賠償郭某相關方面的費用。
本案爭議的是關于認定左股骨頸骨折與交通事故之間的因果關系。郭某在車禍后，由于左脛腓骨骨折嚴重，疼痛劇烈，而沒有意識到其他部分的傷痛。出院后不久，郭某始出現左髖部疼痛并加劇、左股腫大等癥狀，后來傷勢加劇，才被診斷為左股骨頸骨折。而且郭某的腳部打上石膏，基本都是在床上或者輪椅上度過的，生活更加小心細致，從來沒有過任何外部沖擊，更不會無緣無故出現左股骨骨裂這樣嚴重性的損傷。這一系列癥狀的發生都是由于事故造成的，法院應認定為郭某左股骨頸骨折與交通事故之間存有因果關系。
事故調查報告10
1.工程名稱：金壁貫融3#、4#、6#樓
2.事故發生時間： 09年10月 27日 5：00到5：303.事故類別：
4.事故級別：
5.事故詳細經過：(填寫不下可另附紙)
中央花城4#樓18層料臺處，由于工人在料臺拉磚時，陽臺與吊料臺連接處，一塊模板沒有固定好，工人在拉磚時，不小心墜落到16層。一塊鋪在通道口模板落下，砸傷一個本班組，支廚房衛生間反梁模板工人，后送醫院拍片檢查，醫生診斷，沒有造成過大傷害。
7.事故原因分析(以專家分析為準)
操作時注意力不集中，思想麻痹，安全意識不強8.事故的處理和預防事故重復發生的措施：
通過這次安全事故，我們工地的每個工人的`安全意識差，現項目根據3#、4#、6#樓，安全工作，提出整改措施，1)加強工人的安全教育;2)整改樓層各項安全防護設施;3)加強樓層安全防護巡查工作。杜絕各種安全隱患。
參加調查人員：
事故責任人：
負責人簽名： 制表人簽名： 制表日期：
河南紅旗渠建設集團有限公司
事故調查報告11
一、發生經過
1、日期：20xx年XX月XX日
2、時間：上午6時30分
3、地點：深圳XX18樓樓頂
4、情況敘述：XX樓頂14號冷卻塔的木質結構塔頂以及部分外殼被發現徹底燒壞。起火原因和責任人不明。此事已報告警署和保險公司。出事原因待查。
二、搶修措施
事故已立即向警署、消防部門和保險公司匯報，并在現場拍下照片。目擊者的口供也已記錄下來。
我們已與維修承包商就此舉行特別會議，安排人員進行搶修，清理現場。會議記錄參見附錄一�？照{系統的正常供應和運作沒有受到影響。
我們已與hvc（4）進行詳細討論，并制定具體措施，加強對保安人員和樓頂巡視的管理，并決定在大樓外圍以及樓頂死角處增設巡視點。
三、調查結果
夜間13時至早上7時，XX一般無需使用水冷卻裝置，因而其相關冷卻塔也不必運轉。
操作員一般會關掉樓頂配電間內的配電板（見附錄二的啟動電路圖）。根據圖中所示，正如4月21晚發生的那樣，一旦把選擇開關調至“關”的位置，就會使主電源接觸點打開，對外的電線和設備便會斷電。
附錄三中的照片可以說明冷卻塔電線被燒壞的情況。這些照片顯示，分線箱內部仍然清潔，而表面似乎嚴重燒壞。這表明，起火原因很可能來自外部，而不是由內部的電路設備和電線引起。這從附錄中的照片可以得到證實，照片上顯示了冷卻塔內部控制器和開關設備的情況。
我們曾懷疑事故由雷電引起，但現已排除了這一可能性，因為大樓完全受到避雷裝置的保護，而避雷裝置也定期接受檢查和維修。
四、結論
根據上述調查結果，我們的結論是，分線箱外部首先起火，繼而蔓延至冷卻塔的其他部位。因而我們認為，此次事件很有可能是人為的蓄意破壞。
五、建議
就短期來說，我們已決定在現有冷卻塔的'木質結構部分刷上防火漆加以保護。具體的施工情況已和大樓總承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。
在安全方面，我們同意管理部門的意見，樓頂所有出口處均應安裝“deteXX”鎖和遙控警報器。此外，我們還認為，通向樓頂的通道應設有閉路電視機進行監視。
從長遠來說，我們正在就使用ads組合型冷卻塔的可行性進行研究。這種冷卻塔和我們現有的冷卻塔不同，由于塔身沒有木質結構部分，因而在防火、防日曬雨淋和防菌方面效果更佳。
六、調查組成員簽名
XX事故調查組成員名單
姓名
工作單位
職務
調查組
職務
調查組
成員簽字
事故調查報告12
xx年4月23日16時20分左右，在xx工業區xx宿舍樓二期工程工地，xx區建筑工程總公司工人在施工時，有一個小工不慎墜落井字架井底，造成一人死亡。xx年4月24日16時左右，xx區建設局、安全生產監督管理局接到報案后，領導及工作人員立即趕赴事故現場，責令事故單位停止施工，徹底查找隱患，做好家屬的安撫工作，并馬上成立事故調查組，進行現場檢查、筆錄、調閱相關資料工作。
一、事故單位概況
xx區建筑二程總公司注冊地址在xx南二里20號，企業注冊為: xx，屬集體企業，經營范圍為房屋建筑工程總承包二級等，xx為該公司法定代表人。xx廠宿舍樓二期工程造價為550萬元，建筑面積約為5221平方米，為框架6層結構，該工程項目經理為xx，事故發生時該工程主體已封頂，外架拆除至2層半。建設單位為xx有限公司，監理單位為xx中興工程監理有限公司，該項目總監為xx。
二、事故發生經過及搶救情況
xx年4月23日16時20分左右，xx區建筑工程總公司承建的xx廠宿舍樓二期工程工地，泥水班組小工xx(女，38歲，xx人，身份證號碼為: xx在二樓，從事攪拌砂漿工作，用于室內墻面貼磚使用，沒有佩帶安全帽就到了二樓井字架卸料平臺，二樓卸料平臺安全門為自制簡易安全門，xx從二樓卸料平臺(高度約4，5米)墜落到井字架底，并伴有“砰”的一聲墜地聲，此時井字架吊藍，已經升到三層位置，目擊工人急忙喊“出事了”，井架操作工xx急忙停機。項目經理xx聞訊后趕快撥打“120”，由于工地位置比較偏僻，xx怕耽誤事，直接叫甲方xx廠派車，安排死者丈夫xxxx及其妻子等幾人把xx送到xx醫院，到醫院經搶救無效死亡。
三、事故原因和性質
（一）事故原因
1、直接原因
(1)工xx本人安全意識不強，沒有佩戴安全帽，致使其從二樓卸料平臺安全門處，摔至地面井架基礎時，直接造成頭部著地傷勢過重死亡。
(2)井字架卸料平臺安全門設置不符合要求，這是管理不到位造成墜落的直接原因。
(3)施工機械操作不規范，不能正確使用物料提升機的聯絡信號。
2;間接原因
(1) xx區建筑工程總公司對xx廠宿舍樓二期工程項目部安全管理措施沒有其正得到落實，是造成此事故發生的間接原因。
(2) xx區建筑工程總公司xx廠宿舍樓二期工程項目經理xx及泥水班班組長xx沒有對工人進行三級安全教育及必要的安全技術交底，現場工人包括井架操作工均存在違章作業現象，是造成事故發生的間接原因。
(3)施工單位現場安全員，對施工現場檢查不夠細致，對施工現場違反作業操作規程的行為沒有及時制止。
四;事故性質的認定
該起事故是一起施工單位沒有對作業工人進行安全技術交底，現場管理不到位，工人自身防護意識薄弱，而引起墜落一人死亡四級重大安全生產事故。
五、相關單位的責任情況及處理建議
1、xx區建筑工程總公司xx廠宿舍樓二期工程項目部小工xx，安全意識差，自我保護意識不強，對該起事故負直接責任，鑒于xx本人在該起事故中已死亡，不予追究責任。
2、泥水班班組長xx對施工現場三機工xx明顯違反作業規程的`舉動不能及時發現從而導致事故發生，建議公司給予處分。
3、xx區建筑工程總公司王氏明發打火機廠宿舍樓二期工程項目部，安全生產管理比較薄弱，施工現場安全管理不到位，未能監督施工人員按操作規程作業，且事故發生后未按《xx省工程建設重大事故調查處理辦法》第五條規定立即以最快方式向當地建設行政主管部門或其他部門報告。建議建設行政主管部門給予xx區建筑工程總公司在xx區暫停承攬業務半年，并交罰金貳萬元的行政處罰。
4、施工單位現場安全員xx，對施工現場檢查不夠細致，沒有及時發現工人的違章作業，建議建設行政主管部門給予暫停執業資格一年的行政處罰。
5、公司項目經理xx對施工現場的管理不到位，沒有及時制止未經安全教育及安全培訓的工人進場作業，沒有落實建設工程安全生產管理關于工人要進行三級教育的要求，建議建設行政主管部門給予暫停執業資格一年的行政處罰。
6、xx中興工程監理有限公司對施工現場的安全監督沒有落實到位，對龍門架井架物料提升機作業過程中存在安全隱患不能及時提出整改要求并監督落實，對事故發生負有一定的監理責任。建議建設主管部門給予通報批評的行政處罰。
六、事故教訓和總結
為了認真汲取達起重大事故的深刻教訓，杜絕類似事故的發生，針對事故暴露出的問題，提出如下整改建議:
1、施工單位、建設單位和監理單位要認真吸取這起重大事故的教訓，舉一反三，從思想上、制度上、管理上、措施上進一步健全完善安全生產責任制，認真落實安全生產責任制。
2、切實加強現場施工管理，嚴格執行規范、規程及有關規定。健全和完善各項管理制度，加強安全教育和技術培訓，努力提高作業人員的素質。
3、加大施工現場的安全投入，使“以人為木”的安全理念真正落到實處。切實加強工地安全教育管理制度的建設。
4、建議行政主管部門推行省、市推薦使用的提升設備和自動安全門在工地的使用
事故調查報告13
一、事故概述
�。�1）事故名稱：某公司機械設備故障引發人員傷亡事故。
�。�2）事故時間：5月15日上午10時20分。
（3）事故地點：某公司生產廠區。
�。�4）事故原因：機械設備故障、操作不當。
�。�5）傷亡情況：造成2人死亡，3人受傷。
二、事故分析
（1）事故經過：5月15日上午10時20分，工人小張正在使用某公司的機械設備（切割機）進行作業，突然設備出現故障，導致切割刀片脫離軌道，飛出10米外，砸中了旁邊的工人小李。同時，切割機發生火災，引發爆炸，造成2人死亡，3人受傷。
（2）事故原因：
1）機械設備故障：切割機的刀片經過長時間使用，磨損嚴重，導致脫離軌道。而該公司沒有及時對機械設備進行檢修和維護，導致故障發生。
2）操作不當：小張在使用切割機時沒有按照操作規程進行操作，導致機器故障，同時小李沒有穿戴安全防護設備。
3）安全意識不強：該公司的員工安全意識普遍比較薄弱，對安全生產的意識和重視程度不夠，導致事故的發生。
三、事故應急處理情況
�。�1）救治傷員：在事故發生后，公司立刻組織人員進行救援，將傷員送往醫院進行搶救。其中，2人因傷勢嚴重不治身亡，3人獲得及時治療，無生命危險。
�。�2）排除火災：公司緊急調動消防車，將火災成功撲滅，未造成二次傷害。
�。�3）事故現場清理：公司對事故現場進行清理，保持安全無風險狀態，避免繼續造成影響。
四、事故責任和處理
�。�1）責任：該公司管理層對機械設備未進行及時檢修和維護負有主要責任；對員工進行安全生產培訓不到位，安全意識不強負有次要責任；小張操作不當負有直接責任。
（2）處理措施：
1）對管理層進行問責，依法依規進行處罰。
2）對小張進行嚴肅處理，停職檢查并進行安全生產知識培訓。
3）對員工進行安全生產教育和培訓，提高安全意識和責任感。
4）對機械設備進行全面檢修和維護，并增加日常巡視頻率。
5）加強安全生產管理，建立完善的安全制度和管理體系，確保員工和設備的`安全。
五、事故教訓
（1）機械設備的檢修和維護是保障安全生產的重要環節，不得忽視。
�。�2）安全生產教育和培訓是預防事故的前提，要加強宣傳和教育，提高員工安全意識。
（3）操作規程和安全防護要求必須嚴格遵守，不得擅自修改或忽略。
�。�4）加強安全管理，建立全面的安全管理體系，確保員工和設備的安全。
六、結論
以上事故的發生，是由于機械設備故障、操作不當和安全意識不強等多種因素造成的。公司應該深刻吸取教訓，對機械設備進行全面檢修和維護，加強員工安全生產教育和培訓，建立完善的安全管理制度和體系，以確保員工和設備的安全。
事故調查報告14
普寧致12死火災原因查明1名副鎮長被立案
新華網廣州４月2日電(記者扶慶)據廣東省安全生產監督管理局２日通報,據初步認定，廣東省揭陽市"3·2６＂重大火災事故為一起責任事故,目前檢察機關已對普寧市軍埠鎮副鎮長伍錫明等3名公職人員以涉嫌濫用職權罪立案偵查。
據事故調查組初步查明，揭陽市”3·２6＂重大火災事故起火原因是起火作坊主要經營者鄭曉生３歲女兒用打火機玩火，引燃起火建筑一樓樓梯口南側堆放的'海綿堆垛所致。通報稱,造成重大人員傷亡的主要原因有:一是作坊經營者擅自改變起火建筑用途和性質，將住宅樓改為內衣加工作坊,增加了建筑火災危險性。二是起火建筑安全條件差，內部僅有一條疏散樓梯，一樓樓梯口發生火災后,海綿燃燒產生的高溫有毒煙氣通過樓梯迅速向上蔓延，封堵了人員主要逃生通道；建筑滅火設施配備不足,導致火災發生后無法及時撲救初期火災。三是起火建筑內堆放大量海綿等易燃物品，海綿被引燃后燃燒速度快、煙氣溫度高并且毒性大,導致大量人員中毒、窒息死亡.四是經營者消防安全意識淡薄，安全管理混亂，未對員工進行安全培訓教育，員工缺乏逃生自救知識和能力。
目前，除1名重傷人員外,其他受傷人員已治愈出院，12名死者的家屬全部簽訂了賠償協議，死者遺體已全部火化。事故后逃逸的5名責任人中，作坊主要經營者鄭曉生等2人投案自首，1人被緝拿歸案,公安機關仍在全力緝捕其余2人。
事故調查報告15
x年1月14日14時40分左右，位于臺州溫嶺市城北街道楊家渭村的臺州大東鞋業有限公司發生火災，火災過火面積約1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受傷。
事故發生后，國務院領導和省委、省政府主要領導高度關注，先后作出重要批示，要求全力做好傷員救治和死者家屬撫慰工作，盡快查明事故原因，嚴肅追究相關人員的責任，全面排查安全隱患，堅決防范重特大事故的發生。臺州市和溫嶺市接到事故報警后，迅速啟動應急預案，調集人員和裝備，全力開展搶險救援。副省長毛光烈連夜趕至現場指導救治善后及事故調查等工作，并赴醫院看望慰問傷員。國家安全監管總局、公安部有關領導也先后抵浙對事故調查相關工作進行指導督辦。1月15日下午，李強省長和全省11個市的市長集中參加全國安全生產電視電話會議。會議結束后，李強省長專門對“1.14”事故傷員醫治、善后處理、事故原因調查以及立即深入開展安全生產大排查大整治專項行動等工作提出了具體要求。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）和《浙江省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第310號）等有關法律法規規定，經省政府領導同意，1月14日，省政府成立了由省安監局牽頭，省公安廳、省監察廳、省總工會、省消防總隊、省人民檢察院和臺州市相關職能部門組成的事故調查組，并邀請公安部火災事故調查專家參與，依法對事故原因開展調查、取證、分析、認定等工作。
事故調查組通過開展事故現場勘查、走訪調查取證、考察對比同類企業生產現狀、組織專家分析論證、查閱相關部門工作臺帳資料等工作，經過認真分析和討論，查明了“1.14”火災事故發生的經過和原因，認定了事故的性質，分清了事故責任，并根據事故責任，提出了對相關人員的處理意見，以及下一步加強事故防范工作的建議�，F將事故調查情況報告如下：
一、事故單位基本情況
（一）企業概況
臺州大東鞋業有限公司（以下簡稱“大東鞋廠”）位于臺州溫嶺市城北街道楊家渭村，系個體私營企業，法人代表林劍鋒，股東為林劍鋒和林真劍兄弟兩人，各持股份50%。大東鞋廠于x年6月10日通過溫嶺市工商行政管理局登記注冊，工商注冊號：331081100158634，注冊資本108萬元，經營范圍為鞋制造、銷售，營業執照在有效期內。x年6月14日，通過溫嶺市工商行政管理局營業執照變更登記審核，核準通知文書號：（溫工商）登記內變字[x]第2737號。
大東鞋廠雇有員工83名（均未簽訂勞動合同），主要生產布鞋、休閑鞋和保暖鞋等，x年產值499萬元。
�。ǘ⿵S房租賃情況
x年7月，大東鞋廠租用溫嶺市城北街道楊家渭村的老村部辦公樓作為生產廠房，并經村委會同意使用村部辦公樓周邊用地1.98畝搭建鐵棚（約400平方米）用于生產。
�。ㄈ⿵S房建筑布局情況
廠房主體為磚混結構，坐東朝西，地上共有三層。其中，一層是成品鞋生產車間；二層為半成品加工車間和鞋料倉庫。三層南半部為鞋幫加工車間，北半部為衛生間、廚房和休息室。主體廠房建筑中部設有一部連通各層的敞開式樓梯，主體建筑北側外墻設有一部從二層通往一層的鋼質疏散樓梯，二層通往該樓梯的疏散門為卷簾門。主廠房只在首層和二層室內樓梯處各設置1個室內消火栓，但室內消火栓未接入市政消防管網，也未設屋頂水箱，故消火栓處于無水狀態。
租賃之初，大東鞋廠未經審批擅自在主體建筑東、南、北三面加建了由單層鐵皮棚和磚墻圍成的不規則形狀違章建筑用作生產，并使用至今。鐵皮棚高2米，建筑面積400余平方米。
�。ㄋ模┢髽I安全監管情況
經查，溫嶺市城北街道于x年4月與大東鞋廠簽訂了年度安全生產綜合目標管理責任書。駐村干部每月對該企業的消防安全等情況進行檢查。記錄顯示，最近一次檢查是x年12月31日，當時檢查未發現大東鞋廠存在重大消防安全問題。據調查，大東鞋廠建立以來，當地消防、派出所、安監等相關職能部門均未對該企業進行過消防和安全生產檢查，城市管理部門也未對其搭建的違章鐵棚采取過任何處罰和責令拆除的措施。
二、事故發生經過
1月14日，大東鞋廠正常生產。當日下午，在企業車間內上班的員工共有75人（其中，一樓35人、二樓8人、三樓32人），由于學校放假，有6名小孩被員工帶至車間。其時廠房內總計有81人。事故發生前，員工王謀文和吳昌玉正在廠房一層東側鐵棚內進行包裝作業，吳昌玉負責打小包（即將成品鞋放入鞋盒），王謀文負責打大包（即將鞋盒裝入大箱）。當時，在鐵棚東北角離空壓機約2米遠處，共放有打包好的鞋子約600箱。在空壓機南側轉角的平臺處及廢棄流水線西側，共堆放有打包好待運至倉庫的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距鐵棚頂約1米。14時40分許，面對堆放鞋箱方向作業的吳昌玉突然聞到一股焦味，隨即發現靠近東北角流水線處堆放的一排鞋箱著火，便告知王謀文，并隨即呼喊附近員工拿滅火器進行滅火。發現火情后，一層成品車間管理負責人余金標聞訊立即拉下配電箱總電閘，正在一層辦公室的業主林真劍聽到有人喊起火后跑出辦公室，隨即指揮員工用滅火器進行撲救和搶搬物品。因當日東北風強勁，通過東面磚墻上排風機孔洞進入鐵棚，風助火勢，濃煙與火焰竄入一樓主廠房迅速蔓延。正在撲救的員工見火勢無法控制，便相繼逃離，并在廠房外呼喊樓上員工逃生。14時52分，逃離廠房的大東鞋廠員工陳云剛撥通119電話報警。隨后，二層和三層部分員工通過二層外側疏散樓梯或直接跳到一層鐵棚頂進行逃生自救，也有部分員工躲在三層房間內等待救援，一些從三層逃至二層的員工因濃煙太大被困二樓不幸遇難。
三、事故原因、責任認定及事故性質
（一）直接原因
位于鞋廠東側鋼棚北半間的電氣線路故障，引燃周圍鞋盒等可燃物引發火災。
�。ǘ╅g接原因
1、大東鞋廠主體廠房未經消防審批，廠房內消火栓形同虛設，各層樓梯未經封閉，疏散樓梯門未采用平開門，存在嚴重消防安全隱患。廠房內電氣線路及用電設備沒有專業電工維修保養，線路陳舊、敷設不規范，部分線路未采取穿管等防火保護措施，直接經過存放大量紙箱、成品鞋及可燃雜物等可燃易燃物品的包裝車間，導致電氣線路起火后迅速蔓延。同時，違規擅自搭建的鐵棚更增加了火災負荷，影響了人員疏散和火災撲救。
2、大東鞋廠內部安全管理混亂，安全生產主體責任不落實，消防安全無人具體負責，并因計件工資及員工流動性大等原因，企業內部組織管理松散，安全生產責任制、安全生產規章制度均得不到有效執行和落實。
3、溫嶺市城北街道楊家渭村委會以包代管、放縱違章，未盡安全管理基本職責。楊家渭村委會未履行房屋出租方安全生產管理職責和基層消防安全檢查責任，放縱大東鞋廠違章搭建行為，對大東鞋廠長期存在的嚴重消防安全隱患沒有及時勸阻并向上級政府和有關部門報告。
4、溫嶺市城北街道以及轄區派出所消防安全“網格化”管理工作制度在實際工作中沒有很好落實，日常消防和安全生產監督檢查不到位。大東鞋廠開辦十年來街道有關部門和派出所沒有對其進行安全專項檢查，僅以駐村干部例行檢查代替安全檢查，基層政府和相關部門安全管理存在死角盲區，致使大東鞋廠嚴重消防安全隱患長期沒有得到有效整治。
5、溫嶺市相關部門消防安全監管工作不落實、不到位。大東鞋廠違章搭建行為及企業內部嚴重消防安全隱患長期沒有得到重視和整治，反映出當地消防安全大檢查大排查沒有真正做到“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”，打非治違和隱患排查治理工作仍不徹底，消防、城管、安監等部門在執法、監管和指導城北街道工作上存在疏漏。
6、溫嶺市委、市政府對消防安全重視不夠，履職不到位。在全省上下認真開展消防安全大排查大整治期間發生重大火災事故，暴露出當地黨委、政府對有關部門和基層街道政府開展消防安全打非治違和隱患排查治理工作督促、指導、檢查力度不大、落實不夠，基層安全監管仍浮在表面、存在漏洞，隱患排查整治仍不徹底。
（三）事故性質
臺州大東鞋業有限公司“1.14”重大火災事故是一起重大責任事故。
四、對事故相關責任單位和人員的處理意見
（一）追究刑事責任的人員
1、林劍鋒，大東鞋廠法人代表、執行董事、經理，企業安全生產第一責任人。對事故發生負有直接責任。
2、林真劍，大東鞋廠股東、監事。對事故發生負有直接責任。
目前上述兩人已被公安機關刑事拘留，正在立案偵查階段。建議依法追究刑事責任，并承擔相應的民事賠償責任。
�。ǘ┙o予黨紀或政紀處理的人員
1、決定給予溫嶺市市長李斌行政記過處分。
2、決定給予溫嶺市委常委、常務副市長張永兵行政記過處分。
3、決定給予溫嶺市副市長陳剛行政警告處分。
4、決定給予溫嶺市副市長張文洋行政記過處分。
5、決定給予溫嶺市城北街道黨工委書記余海波黨內嚴重警告處分。
6、決定給予溫嶺市城北街道主任連永明行政記大過處分。
7、決定給予溫嶺市城北街道常務副主任、消防安全工作站站長、安全生產工作站站長俞抒明行政撤職處分。
8、決定給予溫嶺市城北街道辦事處副主任徐道德行政記大過處分。
9、決定給予溫嶺市公安消防大隊大隊長余昌鋒記大過處分。
10、決定給予溫嶺市城市管理行政執法局局長羅新軍行政記過處分。
11、決定給予溫嶺市城市管理行政執法大隊城區二中隊中隊長（原溫嶺市管理行政執法大隊城北中隊副中隊長）陳云軍行政記大過處分。
12、決定給予溫嶺市安監局局長金良明行政記過處分。
13、決定給予溫嶺市濱海交警中隊指導員（原溫嶺市城北派出所副所長）徐華軍行政記過處分。
14、決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村黨支部書記林云輝留黨察看一年處分。
15、決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村原村委會主任林德正黨內嚴重警告處分。
（三）對相關單位的行政處罰建議
1、依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，由臺州市安全生產監督管理局對大東鞋廠處以規定上限的罰款。
2、由臺州市政府責成有關部門依據相關法律法規規定，對大東鞋廠依法予以取締。
3、臺州市人民政府向省人民政府作出深刻檢查，并抄報省監察廳、省安監局。
五、事故整改措施建議
為防范類似事故再次發生，建議溫嶺市黨委、政府抓緊做好以下工作：
�。ㄒ唬└愫冒踩a“大教育”，增強全社會防范事故意識。
當地政府和相關部門要充分利用各類媒體大力開展全員、全方位、全過程的安全法規和知識的宣傳，運用事故案例血的教訓搞好安全警示教育，提高企業管理人員、生產人員以及社會民眾的安全防范意識和避險能力，引導企業自覺加強安全管理，整改安全隱患，筑牢預防事故的思想防線。同時，要暢通群眾對安全隱患、非法違法行為及事故的舉報渠道，充分調動廣大群眾主動參與監督的積極性，將安全隱患和違法行為有效地置于全社會的監督之下。
�。ǘ╅_展安全隱患“大整治”，進一步改善安全生產環境。
當地政府要結合當前正在進行的黨的群眾路線教育實踐活動，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”的'要求，持續深入地開展安全生產大排查大整治，嚴格整改標準，嚴肅整治責任，真正做到不打折扣、不走過場、不留死角，確保徹底排查整治到位。重點針對本地區小作坊、小企業、出租房、違章建筑等場所設備設施陳舊落后、火災隱患多、違規違章現象嚴重等突出問題，借助當前正在開展的“三改一拆”（舊住宅區、舊廠區、城中村改造和拆除違法建筑）、“四邊三化”（在公路邊、鐵路邊、河邊、山邊等區域開展潔化、綠化、美化行動）等工作，搞好整治規劃，建立安全隱患臺帳，重點治理企業違章違法搭建、安全生產責任制和規章制度不落實、火災隱患嚴重、員工安全培訓和逃生演練不落實、現場安全管理混亂等問題，堅決清除非法違規生產經營和滋生事故隱患的土壤。
�。ㄈ┳ズ冒踩熑巍按舐鋵崱�，確保安全監管措施到位。
當地黨委政府要正確處理好安全與發展的關系，堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條不可逾越的紅線，堅決不要帶血的gdp。要建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，真正將安全生產責任逐級落實到政府、部門、鎮街、村居、企業和房東，形成縱向到底、橫向到邊的安全責任網絡，并通過將責任落實情況與誠信體系掛鉤，加大企業違法成本等措施，督促轄區各類企業落實安全生產主體責任，保證安全投入到位、安全培訓到位、基礎管理到位、事故防范到位。要探索實施行政村安全生產兩委負責制，建立出租房承租方安全監管和事故連帶賠償承諾制度。
（四）努力構筑安全“大監管”網絡，實施安全隱患綜合治理。
當地消防、城管、工商、安監等部門要發揮好政府部門安全監管的主導作用，加強源頭管控。凡不符合安全生產條件的不得核發相關證照；對于未經過審批擅自投入使用、營業的，一經查實，堅決予以關閉、查封。同時，要根據轄區內“低、小、散”企業量大面廣的特點，進一步健全鄉鎮（街道）安全（消防）網格管理組織，明確職責任務，健全工作機制，通過發揮信息化平臺作用，依靠基層網格管理力量搞好動態巡查，真正實現安全隱患和問題的早發現、早處置。
（五）落實安全事故“大防控”措施，建立安全管理長效機制。
當地政府要認真分析當前安全生產形勢，全面推進老舊住宅、老舊廠區和城中村安全生產綜合整治，借助騰籠換鳥、機器換人等舉措施，加快淘汰危及安全生產的高風險產業、工藝和裝備，倒逼落后產業轉型升級。要綜合運用法律、經濟、行政等手段和教育、協商、調解等方法，在建設規劃、證照核準、消防驗收、供電安全、出租房和外來人口管理等方面積極探索常態化管理措施，建立各部門執法聯動、管理聯抓、問題聯治、信息聯通的安全生產聯合執法機制，著力小企業、小單位、小作坊內部管理松散、非法違規現象普遍等安全生產難點問題，從源頭上防控重特大生產安全事故發生。同時，當地安監部門要強化安全生產事故責任追究，對因安全生產工作責任不落實、事故防控措施不到位，發生人員傷亡火災事故的，要按照“四不放過”的原則，從嚴追究單位負責人、責任人的法律責任�！�
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