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事故調查報告
更新時間:2024-08-17 15:58:59
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事故調查報告

  在學習、工作生活中,報告的使用成為日常生活的常態,報告中提到的所有信息應該是準確無誤的。一起來參考報告是怎么寫的吧,以下是小編為大家整理的事故調查報告,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

  事故調查報告 篇1

  20xx年xx月xx日xx時,xx公司發生一起xx事故,事故造成幾人死亡、幾人重傷、幾人輕傷。

  一、基本情況

  (一)事故單位基本情況

  包括事故單位組織機構、人員、主要工作任務等方面?梢赃m當配置圖片等。

  (二)事故現場基本情況

  事故現場的位置,包括發生事故的空間位置、周邊設備情況、安全設施情況等?梢赃m當配置圖片等。

  二、事故經過及施救情況

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  事故的主要經過。包括事故發生前的情況,事故發生過程和事故產生的后果等。可以適當配置圖片等。

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  事故發生后的施救情況。

  (三)事故結果

  1.人員傷亡情況

  事故中受傷人員情況及傷害程度。

  2.財產損失情況

  事故造成的.直接經濟損失。

  三、事故原因及性質

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  造成事故的主要原因。

  (二)間接原因

  造成事故的次要原因。

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  按照《企業職工傷亡事故分類標準》(GB6441-86)中明確的標準。

  (四)事故性質

  按事故性質分類:自然災害,自然事故,技術事故,責任事故。

  四、事故處理

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  事故主要責任單位和責任人的處理。

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  事故次要責任單位和責任人的處理。

  五、事故整改意見

  依據分析出來的事故原因,逐條梳理整改意見。

  事故調查報告 篇2

  一、調查背景以及事故描述

  5月19日接到XX一級代理綿陽王某反饋,從公司訂購的花卉075富貴牡丹3個套包,代理商收到貨賣給客戶后,零售客服反映給代理商,產品圖案和封面標注,21號支線貼與22號支線貼用反,生產批號為:509xxx104。

  品牌客服對倉庫剩余產品全數檢驗后發現此情況確實存在,經查,此批產品為20xx年1月28日入庫,入庫數量為200套,成品庫剩余數量為47套,已發套包數153套,品牌已經暫停對此貨品的銷售發貨并通知客戶處,剩余套包送至品質部處理。

  二、調查詳細情況及描述

  品質部針對以上狀況展開調查,調查具體情況如下:

  1、我們首先按照品牌客服提供的詳細信息去到生產車間找到了對應的生產用料單以及委外用料單,訂單詳細情況為:

  委外用料單號:CM-20xx0xxxx9

  生產用料單號:MM-20xx12xxx54

  產品名稱:XX 花卉-075 富貴牡丹(11CT白色)

  訂單數量:200PCS

  生產日期:20xx年12月31日

  入庫日期:20xx年1月28日

  外發點:乙點

  生產部門以及組別:斯買特包裝車間4組

  檢驗部門:斯買特品質部

  責任單位以及直接責任人:

 、、外發乙點

 、、品質部:李某某(外發檢驗員*已離職)汪某(成品檢驗員)

 、蟆b車間4組 王某某(操作工)代某某(操作工)吳某某(操作工)鄒某某(操作工)袁某(組長)

  2、由于線板號對應線號無誤,故可以斷定線庫配出去的線也是正確的,所以此起品質事故的起因為外發乙點的工作失誤,誤將21號支線貼(對應線號STBX740)與22號支線貼(對應線號STBX741)用反.

  事件的回放大致為:首先外發乙點由于人為疏忽用錯支線貼,經外發檢驗員檢驗時沒有認真核對委外單而流入包裝車間,包裝車間組長確認首件并未發現此異常后批產,批貨完成后成品檢驗未發現異常直至入庫后流入客戶手中。

  三、原因分析

  1、直接原因分析:導致本次事故發生的直接原因為外發點的人為疏忽以及品質部門和包裝部門相關責任人沒有嚴格按照品質檢驗作業流程執行而導致。

  2、具體原因分析

  綜述:從4M1E圖中,我們得出導致品質事故發生的.根本原因在于人為工作不細致以及未嚴格按照作業流程操作導致,與物料、環境、方法、機器因素無關。系屬人為因素而導致的品質事故。

  四、事故總結及問題思索

  針對同一款產品的不同工序工作失誤,我們做出以下反思:

  1、外發點是否有嚴格按照委外用料單生產?

  2、外發檢驗員是否有嚴格按照檢驗作業標準檢驗?

  3、包裝車間組長確認首件時,是否認真核對產品的每一個細節?

  4、成品檢驗是否有嚴格按照《包裝成品檢驗作業指導書》執行檢驗?

  5、為何同一個產品經過四道把關還是會有品質有問題最終流入到客戶手中?

  五、處理措施

  1、即時糾正措施:

  品牌客服對剩余47PCS倉存已經全檢,結果表明與客戶之反饋相符合,品質部對此47PCS已返工處理完成,余已發出153套包品牌也已經通知至客戶處暫停對此貨品的發貨。至此,品質異常即時糾正措施執行完畢。

  2、長期預防措施:

 、、異常狀況已反饋至外發乙點,在今后的外發生產過程中,外發點負責人必須加強在制品品質控制。

 、颉b車間組長確認首件過程中,除核對委外用料單以及生產用料單以外,如有不清楚需核對樣品,嚴格按照首件確認的作業標準,務必確保首件合格率100%。

 、蟆b車間定期組織員工質量意識培訓,全員參與質量管理。

 、簟⑵焚|部定期組織品質檢驗技能、品質檢驗標準、以及檢驗作業流程方面培訓與考核,提高品質檢驗隊伍的整體素質,做到“原因不清不放過,責任不明不放過,糾正措施不落實不放過。”

  事故調查報告 篇3

  20xx年4月22日9時13分左右,江蘇德橋倉儲有限公司儲罐區2號交換站發生火災,事故導致1名消防戰士在滅火中犧牲,直接經濟損失2532.14萬元人民幣。

  依據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規的規定,20xx年4月23日,泰州市人民政府成立了以分管副市長任組長,市政府副秘書長、市安監局局長任副組長,市公安局、監察局、安監局、總工會、環保局、質監局、靖江市政府分管負責人等為成員的泰州市人民政府江蘇德橋倉儲有限公司“4·22”較大火災事故調查組(以下簡稱:事故調查組),開展事故調查工作。同時邀請泰州市人民檢察院派員參加,聘請5位專家組成專家組參加事故調查工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、調查取證和專家分析,查明了事故原因,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任單位和有關責任人員的處理建議,并提出事故防范及整改措施建議,F將有關情況報告如下:

  一、企業基本情況

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  1.江蘇德橋倉儲有限公司

 。1)建設情況:該公司于20xx年5月通過新建液體化工罐區及配套碼頭工程項目的立項。20xx年12月取得土地使用手續。20xx年8月取得建設工程規劃許可手續。該公司庫區由中建工業設備安裝工程有限公司設計。分2期工程建設,其中:一期于20xx年11月開工,建設立式儲罐42只及輔助設施,儲罐總容量約12.6萬立方米,于20xx年11月竣工。20xx年1月和20xx年1月,一期續建和二期先后開工,建設立式儲罐82只、球罐21只及相關輔助設施,儲罐總容量約45.7萬立方米,于20xx年11月竣工。

  (2)罐區布局情況:罐區分南、北2個罐區,共有11組罐組。現有儲罐139只并單獨編號,儲存能力約54.75萬立方米。其中:北罐區由東向西依次為11罐組、12罐組、13罐組、14罐組、15罐組,共5組罐組,52只立式儲罐;南罐區由東向西依次為21罐組、22罐組、23罐組、24罐組、25罐組(2505-2510儲罐建成后拆除)、9罐組(球罐),共6組罐組,66只立式儲罐,21只球罐。罐區內還設置了泵房、集污池、1號交換站、2號交換站等相關輔助設施。

 。3)事故交換站情況:2號交換站位于24罐組圍堰北側,為四周敞開彩鋼瓦屋頂結構,是碼頭與罐區、罐區與發車臺、儲罐與儲罐之間物料裝卸、倒罐的中轉站。交換站有發車泵36臺,發船泵6臺。有12根固定鋼管通向碼頭,36根固定鋼管通向發車臺,58根固定鋼管通向罐區13、14、15、23、24、25罐組。物料的裝卸、倒罐通過交換站內24根金屬軟管進行轉接。

  交換站內周邊及管道下方設有地溝,用于收集管道轉接時滲漏的物料和清洗管道的污水。地溝內污水直接排入交換站東南角的污水井,再泵入污水處理站。

  2.華東建設安裝有限公司

  華東建設安裝有限公司(以下簡稱:華東公司)成立于20xx年11月7日,位于南通市通州區平潮鎮文峰路1號書香華庭1幢201鋪。具有化工石油工程施工總承包壹級、化工石油設備管道安裝工程專業承包壹級等資質。華東公司除本公司直接承攬工程外,另外還同意顧炎坤等7人以本公司名義承攬工程,從中收取管理費。

 。ㄈ┦鹿蕝^域改造工程情況

  13罐組的8只甲醇儲罐沒有連接至發車系統,甲醇需通過倒罐發車,為減少倒罐環節,德橋公司副總朱金根與儲運部副主任邵建偉商定對2號交換站管道進行改造,將8只甲醇儲罐連接至發車泵。20xx年4月19日,朱金根電話聯系黃德泉,要求派人對2號交換站管道進行改造。黃德泉經請示顧偉后,安排許雷(裝配工)、申金華(電焊工)、陸軍(打磨工)3人于4月21日到德橋公司施工。(四)事故發生前罐區物料儲存情況罐區儲存了汽油、石腦油、甲醇、芳烴、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液態烴等25種危險化學品,共計21.12萬噸,其中:油品約14萬噸,液態化學品近7萬噸,液化氣體約1420噸。

  (五)事故發生前的現場作業情況

  事故發生前,2號交換站內存在4種作業。

  1.過駁作業。從4月22日3時13分開始,贛華強化016(船名)卸醋酸乙酯600噸至2307儲罐。從4月22日6時34分開始,海油318(船名)卸汽油500噸至2411儲罐。作業持續到4月22日事故發生時。

  2.倒罐作業。從4月21日21時開始,2409儲罐與2405儲罐之間倒罐汽油760噸,作業持續到4月22日事故發生時。

  3.清洗作業。根據邵建偉的安排,4月22日8時15分左右,儲運部操作工陳其平、曹旭新、王龍3人開始清洗2507管道(曾用于輸送混合芳烴),清洗后的污水直接流入地溝。8時30分左右,陳其平等3人開始打撈地溝及污水井水面上的浮油。

  4.動火作業。根據邵建偉的安排,4月21日12時30分左右,許雷等3人開始改造2號交換站內管道。當天下午,完成了鋼管除銹、打磨和刷油漆等準備工作,并將位于2號交換站內東側2301管道割斷,在斷口處各焊接一塊接口法蘭。當日動火開具了《動火作業許可證》,焊接點下方鋪設了防火毯。儲運部曹旭新負責監火。

  4月22日上班后,許雷等3人的工作是繼續焊接21日下午未焊好的法蘭,并對位于2號交換站東北角1302管道壁底開一直徑150毫米的接口(接口距離地面垂直距離約1米,距離地溝水平距離約1米),將1302管道連接到2301管道發車泵上。

  4月22日事故發生時,2號交換站共有監泵、清洗、動火、監火8名人員在現場作業。

  二、事故經過和救援情況

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  4月21日16時左右,許雷找到邵建偉,申請22日的動火作業。邵建偉在《動火作業許可證》“分析人”、“安全措施確認人”兩欄無人簽名的情況下,直接在許可證“儲運部意見”欄中簽名,并將許可證直接送公司副總朱金根簽字,朱金根直接在許可證“公司領導審批意見”欄中簽名。18時左右,許雷將許可證送到安保部,安保部巡檢員劉棟亮在未對現場可燃性氣體進行分析、確認安全措施的情況下,直接在許可證“分析人”、“安全措施確認人”欄中簽名,并送給安保部副主任何建明簽字,何建明在未對安全措施檢查的情況下直接在許可證“安保部意見”欄中簽名。

  4月22日8時左右,許雷到安保部領取了21日審批的《動火作業許可證》,許可證“監火人”欄中無人簽字。8時10分左右,申金華開始在2號交換站內焊接2301管道接口法蘭,許雷與陸軍在站外預制管道。安保部污水處理操作工夏雙立到現場監火。

  4月22日8時20分左右,申金華焊完法蘭后到站外預制管道,許雷到站內用乙炔焰對1302管道下部開口。因割口有清洗管道的消防水流出,許雷停止作業,等待消防水流盡。在此期間,邵建偉對作業現場進行過一次檢查。

  4月22日8時30分左右,安保部巡檢員陳亮、陸銀巡查到2號交換站,陸銀替換夏雙立監火,夏雙立去污水處理站監泵,陳亮繼續巡檢。

  4月22日9時13分左右,許雷繼續對1302管道開口時,立即引燃地溝內可燃物,火勢在地溝內迅速蔓延,瞬間燒裂相鄰管道,可燃液體外泄,2號交換站全部過火。10時30分左右,2號交換站上方管廊起火燃燒。10時40分左右,交換站再次發生爆管,大量汽油向東西兩側道路迅速流淌,瞬間形成全路面的流淌火。12時30分左右,2號交換站上方的管廊坍塌,火勢加劇。

  (二)應急救援情況

  1.應急處置情況。

  事故發生后,德橋公司現場3名作業人員立即用滅火器對地溝進行滅火;9時15分,現場人員通過對講機呼叫救火,因地溝全部著火,現場人員撤出2號交換站;

  9時16分開始,現場救援人員開啟消火栓、消防炮、噴淋系統滅火、降溫,呼叫中控室關閉24、22、23、21、25罐組閥門。德橋公司2名操作工進入24罐區關閉2401(儲存1309噸汽油)和2402儲罐(少量殘留汽油)根部手動閥,由于火勢較大,未能完全關閉閥門,人員就撤出24罐區。

  9時16分,中控室逐一關閉2401、2402、2403儲罐罐底電動截斷閥,系統顯示關閉不成功。9時17分,中控室逐一關閉11、12、21、22、23、24、25各罐組及碼頭電動截斷閥。9時18分,中控PLC信號全部中斷。

  9時20分,管道燒裂,火勢加劇,救援人員全部撤出罐區。2401儲罐手動閥僅轉動4圈未能完全關閉。中控室向119報警。

  2.應急救援情況

  9時34分,靖江新港城專職消防隊趕到現場滅火。

  公安部消防局、江蘇消防總隊、泰州消防指揮中心先后調集江蘇、上海、浙江290輛消防車、1768名消防官兵和專職消防員趕赴現場,將火場劃分為東、西、南、北4個戰斗段,分區域滅火和冷卻。

  國家安監總局組織工作組并調集中石化揚子石化等5支危化品專業救援隊伍到現場參與救援。

  14時,德橋公司組織人員進入罐區,先后關閉了11、12、13、14、15、21、22罐組儲罐根部手動閥。

  18時,第一次滅火總攻,大幅壓縮東西兩側流淌火面積。

  23日0時30分左右,第二次滅火總攻,火勢減弱。1時,德橋公司有關人員配合消防官兵關閉了24罐組的.2401、2403、2404等儲罐及23罐組儲罐的根部手動閥,火勢明顯減弱。

  23日2時04分,歷時近17個小時,現場明火被撲滅。

  三、事故性質

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  德橋公司組織承包商在2號交換站管道進行動火作業前,在未清理作業現場地溝內油品、未進行可燃氣體分析、未對動火點下方的地溝采取覆蓋、鋪沙等措施進行隔離的情況下,違章動火作業,切割時產生火花引燃地溝內的可燃物,是此次事故發生的直接原因。

  (二)事故間接原因

  1.德橋公司違規組織作業,事故初期應急處置不當。

  (1)特殊作業管理不到位。動火作業相關責任人員朱金根、邵建偉、何建明、劉棟亮等人不按簽發流程,不對現場作業風險進行分析、確認安全措施。在《動火作業許可證》已過期的情況下,違規組織動火作業。

  (2)事故初期應急處置不當。現場初期著火后,德橋公司現場人員未在第一時間關閉周邊儲罐根部手動閥,未在第一時間通知中控室關閉電動截斷閥,第一時間切斷燃料來源,導致事故擴大。德橋公司雖然制定了綜合、專項、現場處置預案,并每年組織演練,但演練沒有注重實效性,沒有開展職工現場處置崗位演練,提升職工第一時間應急處置能力。

  (3)工程外包管理不到位。德橋公司對工程外包施工單位資質審查不嚴,未能發現顧炎坤以華東公司名義承接工程。對外來施工人員的安全教育培訓不到位,在21日許雷等人進場作業前,巡檢員顧棟對其教育流于形式,未根據作業現場和作業過程中可能存在的危險因素及應采取的具體安全措施進行教育,考核采用抄寫已做好的試卷的方式。邵建偉、陳亮2人曾先后檢查作業現場,夏雙立、陸銀先后在現場監火,都未制止施工人員違章動火作業。

  (4)隱患排查治理不徹底。未按省、市文件要求組織特殊作業專項治理,消除生產安全事故隱患。德橋公司先后因違章動火作業、火災隱患等多次被有關部門責令整改、處以罰款。20xx年3月,2號交換站曾因動火作業產生火情。

  (5)公司主要負責人未切實履行安全生產管理職責。德橋公司總經理王偉忠未貫徹落實上級安監部門工作部署,在全公司組織開展特殊作業專項治理,及時啟用新的《動火作業許可證》;對公司各部門履行安全生產職責督促、指導不到位,未及時消除生產安全事故隱患。

  2.華東公司施工現場管理缺失。

  華東公司同意顧炎坤以本公司名義承攬工程,收取管理費,但不安排人到現場實施管理。4月21日、22日,許雷等3人進入德橋公司作業前,未安排人到作業現場檢查、核實安全措施,對作業人員進行安全教育,及時發現并制止施工人員違章作業行為。

  3.靖江經濟開發區對安全生產工作部署落實不到位。

  靖江經濟開發區屬于國家級開發區,按照《省政府關于切實加強全省開發區安全生產監管監察能力建設的意見》(蘇政發〔20xx〕137號)的要求,應當配備安全監管執法人員不少于9人,但靖江經濟開發區管委會只在經發局內

  事故調查報告 篇4

  事故發生單位:中鐵xx(集團)第一工程有限責任公司

  事故發生時間:20xx年x月xx日xx時xx分左右

  事故發生地點:xx至xx鐵路客運專線xxxxxx標段xxx隧道xx斜井綜合

  班宿舍處。

  事故發生經過:20xx年x月xx日,晚上21時50分左右,二號斜井綜合班工人xxx(男,漢族,19xx年xx月出生,xx省xx市xx縣小溪鄉xx村xx組xx號,20xx年x月xx日來二隊二號斜井綜合班)在晚上出宿舍門后在離宿舍不遠的水泥路上因路面濕滑和夜晚路上燈光效果差視野不清晰而導致摔倒,最終使其左胳膊肘關節上部一處部位骨折一處部位骨頭開裂。事故發生后綜合班班長xxx立即上報二號斜井洞口負責人,由綜合班班長xxx及時送往xxx市第三醫院,到達時間為凌晨一點。事故的原因分析:事故發生后,我隊組成相應事故調查小組,事故調查小組至現場按“四不放過”的原則進行調查。調查小組通過對事故現場勘察和有關人員的調查取證分析;認為本次事故有以下幾方面原因:

  1、主要原因:

 。1)雨天路面濕滑和綜合班宿舍夜晚燈光照明不足。

  2、間接原因:

  (1)、綜合班工人安全意識不足,在下雨天雨水會聚積在路面上

  會導致路面濕滑,而綜合班工人并沒有穿戴防滑雨靴。

 。2)、綜合班宿舍前水泥路面沒有設置一些相對應的針對雨天路面濕滑的防護設置。

 。3)、勞保用品發放不及時。事故性質:本次事故屬于責任事故。

  事故類型:本次事故認定為輕傷事故,屬于人身傷害事故類型。事故責任分析及處理建議:

  按照事故處理“四不放過”的原則,依據公司簽訂的《20xx年安全目標管理責任書》、《安全責任事故追究問責制度》及《安全生產責任制》等公司有關規定,通過事故調查和原因分析,建議對事故單位及相關責任人進行如下處理:

  1、對受傷人xxx的檢查、護理費用、如有隱患后續費用由西成項目部架子二隊與當事人協商解決。

  事故防范整改措施:

  為了從事故中汲取教訓,提高防范能力,強化現場安全管理,防止同類事故再次發生。通過對事故的原因調查、現場了解分析,制定了以下防范整改措施:

  1、加強

  2、給工班工人和隊部管理人員全員配置好全隊的安全教育培訓,舉一反三,防止下次類似的.事故再次發生。防滑雨靴。

  3、在工班宿舍及隊部宿舍周圍增加照明設施,保證夜晚的光線充足。

  4、在工班宿舍及隊部宿舍周圍增加安全標識牌,起到提醒工班工人和隊部管理人員雨天和夜晚外出行走時注意安全的目的。

  事故調查報告 篇5

  報告編號:xx

  搭載部質量事故調查報告——H1340-40A問題

  一、調查背景以及事故描述20xx年4月21日品保部質量員在內檢過程中發現分段

  H1340-411-421(40A)兩處外板縫存在人為的開孔,且其中一處已經傷及母材,已造成較大的質量隱患,并對施工隊進行通報批評。

  二、調查詳細情況及描述經內部調查,此問題過程如下:奉董施工隊在申請RT報驗的過程中,正碰上連續的陰雨天,由于PSV分段狹小艙室較多,艙內造成較多積水,影響拍片。為了快速進行除水,施工隊主管人員臨時安排人員進行除水,而采用的方式是直接在外板上進行開孔,同時操作人員在施工的過程中,操作不當,在一處開孔時割傷母材。

  三、原因分析

  1、直接原因分析:

  奉董施工隊為了趕報驗進度,達到快速除水而直接在外板上開孔放水,且操作人員技能不足,操作過程中傷及母材。

  2、具體原因分析:

  1.以犧牲質量達到生產和報驗進度反映出施工隊管理人員和施工人員對質量重視程度不高;

  上海外高橋造船海洋工程有限公司

  報告編號:xx0421

  2.艙室除水的方法錯誤,在外板板縫上直接開孔是結構檢驗所不允許的,而且傷及母材,造成較大的質量隱患;

  3.質量4M1E分析圖如下:

  OK OK施工方法錯誤

  質量意識不高人員技能不足OK

  四、事故總結及問題思索針對此事故,我們做出以下反思:1、 2、 3、 4、施工隊為什么在施工過程中存在隨意開孔,而且是主焊縫上?施工隊在施工過程中是否明確質量規范?作業區內部是否有此類問題的處理記錄?此問題為什么要拖到品保內檢時反饋出來?

  五、處理措施

  1、即時處理措施:

  上海外高橋造船海洋工程有限公司

  報告編號:xx0421

  1)根據設計規范和船東,船檢的要求,勞務隊及時進行補救措施,并報品保UT確認。

  2)作業區內部針對此問題進行全員宣貫和學習,并做好培訓記錄和會議紀要。

  3)在此過程中施工隊認錯態度良好,積極進行修正,保證報驗。給叁予奉董施工隊通報批評,扣除月度質量考核分2分,如有再犯,加大處罰。

  長期預防措施:

  1)統一思想,提升質量意識。在勞務隊內部和作業區內部加強質量觀念的`提高,嚴禁野蠻施工,嚴禁勞務隊將其他地方隨意動刀的壞毛病帶到廠里。

  2)針對此次問題,部門所有的施工隊和現場管理人員引以為戒,嚴禁今后類似現象的再次發生。如果是班組下達焊縫上開孔指令,就處理班組;如果是現場管理人員下達指令,就處罰現場管理人員,處罰金額500—1000元/次。

  3)此事故報

  事故調查報告 篇6

  一、事故基本情況

  單位:機運隊

  時間:9月6日16時05分

  地點:主運巷750米處配電點

  原因:在皮帶啟動時,供抱閘開關負荷側接線腔內由于電纜相間絕緣損壞,造成相間短路,接線腔內引起電弧,同時造成開關電源側接線柱短路,瞬間,短路電流較,造成饋電開關電源側相間擊穿,造成電源側電纜短路,導致變電所12#高爆開關過流二段跳閘。

  傷亡情況:無

  直接經濟損失:一臺KBZ16630饋電開關接線腔燒毀,一臺QBZ80電磁啟動器接線腔燒毀。

  二、事故詳細經過

  20xx年9月6日下午16點05分,主運巷皮帶司機王小瑜匯報:皮帶無法運轉,1140饋電開關跳閘。變電所呂濤匯報:井下12號高爆過流跳閘。

  16:30分,機運隊黨少敏與陳乾趕往變電所,現場對12#高爆(供掘進)進行閉鎖、掛牌處理,并準備好各類相關絕緣用具。 16:40分,機運隊黨少敏與陳乾趕往主運巷750米配電點,進行現場分析和故障診斷。

  17:00分,通過開蓋檢查及工具測量,確定1140V饋電開關接線端電源側已明顯燒損、負荷側同時受到較嚴重的電弧損壞,控制回路一切完好無異常;1140饋電供抱閘使用的80開關接線端經開蓋檢查發現電源側已明顯燒損,負荷側同時受到較嚴重的電弧損壞,控制回路一切完好無異常;1140饋電供80開關的連接導線多處受到損壞,有明顯的`崩口處,但未發現短路點;1140饋電電源側連接導線接線端內明顯損壞,但其他位置完好無損,經搖測該線路正常。

  17:10分,聯系隊組值班隊長和調度室,要求從地面領取一臺630饋電開關及80真空開關和10米6平方電纜線入井。

  17:30分,分析故障原因后,經陳乾對變壓器對1140饋電的輸出線進行拆除后,由黨少敏審核后,聯系變電所對變壓器進行試送電,運行5分鐘觀察高爆開關一切數據正常,變壓器運行正常。由黨少敏在變電所進行拉閘操作,并停電、掛牌。

  17:40分,拆除損壞的電纜,并重新做頭。

  18:30分,損壞開關拆除完畢。

  18:40分,新饋電和真空開關到位。

  18:50分,損壞開關升井。

  20:50分,所有線路恢復供電。

  21:20分,饋電及真空饋電各項整定調試完畢,主運巷皮帶起車。

  三、事故原因分析

  在皮帶啟動時,供抱閘開關負荷側接線腔內由于電纜相間絕緣損

  壞,造成相間短路,接線腔內引起電弧,同時造成開關電源側接線柱短路,瞬間,短路電流較,造成饋電開關電源側相間擊穿,造成電源側電纜短路,導致變電所12#高爆開關過流二段跳閘。

  四、對事故責任者的處理意見

  1、包機責任人王潤生,日常檢查不到位,沒有及時發現隱患,負主要責任,對其給予500元罰款。

  2、機運隊長張志偉,日常管理不到位,配電點管理松懈,負主要管理責任,對其給予300元罰款。

  3、機運隊長黨少敏,現場管理不到位,對其給予300元罰款。

  4、機電科長王愛國,監管不到位,對其給予300元罰款。

  五、預防事故重復發生措施

  1、此次事故進行全礦通報批評,相關人員加強學習,認真吸取事故教訓,防止此類事故再次發生。

  2、加強配電點的日常管理維護,加日常檢查力度。

  3、對于750米處機電硐室,制定相關制度,閑雜人等不得入內。

  4、硐室周圍加設柵欄、上鎖,鑰匙由專人進行保管。

  5、加強職工專業技能培訓,提高業務水平。

  6、重要配電點專人專管,制定專項的巡查和檢修計劃,加強日常巡檢工作。

  附件:

  1、調查人員名單(簽字)

  2、事故現場照片

  調查人員(簽字):

  現場照片:

  KBZ16630饋電開關接線腔QBZ80啟動器接線腔

  事故調查報告 篇7

xx公安分局消防科:

  20xx年9月12日上午10點50分左右,xx學校茶爐房發生一起失火事故,過火面積約11平方米,上午12時左右火被撲滅,未波及其他房屋建筑,無人員傷亡,直接經濟損失約100.00元。

  一、學校概況

  xx學校位于xx區xx鎮xx村,學校始建于1974年,占地面積17000多平方米,總建筑面積約6000多平方米。學,F有教職員工97人,從學前班到高三共有29個教學班,在學生1571人。學校實行安全責任校長負責制,主管副校長主抓安全工作,下設學校安保處和政教處共同負責學校具體的安全保衛工作和安全教育工作。

  學校茶爐房位于校園內小學生操場邊,與學校食堂為同一建筑體,磚混結構,平房、預制樓板,茶爐房建筑面約11平方米,安置一臺1000KG小時的燃煤加熱常壓開水鍋爐,主要供住校學生的飲用水和生活用水,取水龍頭安裝在茶爐房隔壁的另一間房屋內,每日下午17:00---18:00時供水一次。茶爐房內除常壓開水鍋爐外,再無其他設備設施,作業人員由學校聘用的門衛管理員xx兼職。

  二、事故經過

  9月12日午10時左右,作業人員xx將茶爐引燃,準備下午供住校學生用水,由于其本職工作主要是門衛管理,星期天學校高二、高三年級全體學生又在補課,于是xx引燃茶爐后,就將茶爐房鎖閉,回到了門衛室。10時50分左右,校園外當地的老鄉發現茶爐房窗戶冒出火苗,便及時跑到學校告知門衛管理員xx,李聞訊后就立即趕到茶爐房,打開房門實施澆水救火,在校老師xx和保潔員余xx也聞訊隨即趕到,就地取用二氧化碳干粉滅火器進行滅火,共計使用了四瓶滅火器,但因茶爐房堆放的引火用的費舊木材,火勢較旺,未能將火撲滅,于此同時,家住學校附近的一位老師撥打了119火警電話,兩臺救火車于11點40分趕到學校,上午11時50分時左右火被撲滅。

  三、事故損失

  茶爐房著火時,恰逢星期天,除高二、高三年級的補課學生,正在上課外,茶爐房附近無其他學生和老師,參與初起救火只有門衛管理員xx、xx老師和保潔員xx三人,因而,本次事故中無人員傷亡。

  茶爐房為磚混結構、預制樓板,除放在房內引火用的費舊木材被燒毀外,未波及到其他房屋建筑,常壓開水鍋爐也完好無損,直接經濟損失,估值約100.00元。

  四、事故原因

  1、本次事故的主要原因是由于兼職司爐工xx安全意識不夠,于9月2日上午將假暑期間學校維修課桌、凳子的一些費舊木材,做為生爐引火材料,堆放在了茶爐房內引發的。9月12日上午,兼職司爐工xx為了保證下午能按時供應熱水,上午10點左右用引火木材點燃茶爐,由于燒水工作是xx的兼職工作,其主要的本職工作是門衛管理,因此茶爐點燃后,他就鎖閉了茶爐房,離開了燒茶爐的工作崗位,回到了門衛室,茶爐房內無人監管,可能是爐內火星迸出,將引火用的費舊木材點燃,未及時發生現失火苗頭,控制火勢,造成了火災。

  2、學校人力資源匱乏,財力有限,是導致本次失火事故的另一原因。xx是本校聘用的臨時工,身兼門衛管理員、住校男生管理員、報刊雜志郵件收發員、茶爐房司爐工等數職。由于學校財力有限,無力聘用多人分擔他的工作,就形成了顧此失彼的局面。雖然學校有司爐工崗位管理職責規定,工作期間不得擅自離開工作崗位,但xx身兼數職,不能兼顧,當日茶爐點燃后,他為了看護學校大門,就暫時離開燒茶爐的工作崗位,致使茶爐房內無人監管。

  3、學校對后勤輔助人員,特別是聘用的臨時工進行安全教育和培訓不夠,使得個別員工安全意識淡漠,是火災發生的另一個原因。本學期開學前,8月31日學校安保處會同總務后勤、校工會等部門,對校舍、教學設施進行了全面檢查,未發現安全隱患,當日也檢查了茶爐房,沒有發現里邊堆放有引火的材料。在學校調查事故發生原因時,xx自述:是9月2日開學的第二天,才將學校假暑期間維修課桌、凳子的費舊木材作為引火材料,取了一些搬進茶爐房的。xx是本校聘用的臨時工,文化水平不高,學校忽視了對其進行安全教育和培訓,使得兼職司爐工xx的安全意識不足,擅自將易燃物放在茶爐房內,埋下了安全隱患。

  五、事故教訓和今后的防范措施

  盡管本次失火事故所造成的`損失不大,但也給學校的管理敲響了一個警鐘,學校要認真牢記本次事故教訓,樹立安全第一,安全無小事的指導思想,加強學校安全管理,防止類似事故的再次發生。今后的防范措施如下:

  1、進一步落實各級安全生產責任制,特別是各部門領導的安全生產責任制,真正把安全生產法規、制度、措施、規程等落實到每個教研組、每個辦公室和每個后勤作業人員,形成有效預防事故的管理機制。

  2、加大安全檢查的力度,定期對學校的各個場所進行安全隱患排查,除重點部位要勤查外,對一些不起眼的部位也要定期、定時檢查。

  3、積極開展安全教育活動,培養學生的安全意識。堅持每個學期對全體教職員工進行一次安全常識培訓,提高員工的安全防范意識和自我保護意識,防止防止類似安全事故和其他安全事故的再次發生。

  事故調查報告 篇8

  20xx年1月11日,在佛羅里達戴特納海灘的苯點廢水處理廠(苯點WWTP)發生爆炸和火災,導致兩死一燒傷。

  美國化學安全與危害調查局確定維修工人在苯儲罐的頂部使用切割火炬作業的時候,點燃了從儲罐泄漏出來的蒸汽;鹧婊亻W到儲罐之中,導致儲罐內部發生爆炸,多個苯管失效,引發大火,吞噬了儲罐和三位從業人員。

  一、事故原因

  經過調查,美國化學安全與危害調查局確定了發生該起事故的根本原因和重要原因。

  根本原因是:1)戴特納海灘市管理部門沒有在苯點WWTP廠對熱作業工作,開展適當的監控;2)苯點廢水處理廠雖然有一套危害通訊設備,但沒有進行與甲烷相關危害的有效溝通。

  重要原因是:1)戴特納海灘市沒有對非常規作業進行安全評估;2)該廠的甲烷生產系統的管道和閥門是由聚乙烯氯化物制造的,而不是鐵制的;3)盡管甲烷會腐蝕氧化鋁,但氧化鋁火焰制動裝置仍被安裝在甲烷儲罐的排放口處;4)苯點WWTP廠的運作和維修手冊上,沒有包含對火焰制動裝置進行維修保養的要求。

  美國化學安全局在報告中對佛羅里達州的州長、議會、戴特納海灘、美國勞工部、職業安全健康局;美國消防協會;水資源環境協會;甲烷研究所以及野外選礦麥克公司提出了安全建議。

  二、事故經過

  20xx年1月11日星期三,三位工人繼續對屋頂進行拆除施工。大約在上午11:15,主機械師以及第三個工人直接在甲烷儲罐的開口處上方,用切割火炬切割儲罐的金屬屋頂。

  切割火炬產生和濺下的火花,點燃了從甲烷儲罐開口處的甲烷蒸汽,在儲罐頂部產生了一個大火球。火焰從開口處的'火焰制動裝置開始燃燒,點燃了儲罐內部的甲烷氣體和空氣,在鋼質的儲罐中引起了爆炸。

  下圖是該起事故發生后,事故現場的俯視圖,其中包括起重機、人工提升裝置和儲罐。

  甲烷儲罐內部的爆炸導致:1)使儲罐的扁平底部拱起,使儲罐發生永久變形,導致儲罐側壁抬升1英尺;2)6個用來固定儲罐于混凝土地基的螺栓螺帽撕裂;3)儲罐泄漏管道上的燃燒制動裝置被燒斷;4)儲罐頂端的4英寸法蘭上的一個水平傳感器被燒斷;5)儲罐一側的法蘭上2個一寸的管道、閥門以及一個附屬水平開關斷裂;6)儲罐排出閥門的一個4英寸的儲罐排出管道斷裂;7)儲罐頂端附近的一個4英寸的儲罐填充管道斷裂。

  甲烷氣體從斷裂的管道中泄漏出來,點燃并燃燒,導致大火。甲烷同時流進了儲罐周圍的儲存區,通過管渠,進入到苯點廠的稀釋區域和無害處理區域。

  在甲烷發生燃燒的時候,主機械師和第3位工人正位于甲烷儲罐上方的人工提升籃內。燃燒引發的火球以及爆炸壓力導致儲罐內的甲烷氣體向外泄漏;完全被大火包圍的主機械師好像從人工提升籃上跳了出去。應急救援人員在儲罐附近的水泥容器內發現了他的尸體。

  第3位工人說,在著火的時候,他的部分身體位于人工提升籃外,斜靠在儲罐頂部。著火的時候,他爬上儲罐頂部逃生。由于和他們一起工作的工友無法用梯子夠到他,就叫他跳到附近的更低儲罐上,再跳到地上。他身體的大部分地方2、3度燒傷,住院4個月之后,進入醫療康復中心進行治療。

  由于甲烷氣體從各個管道泄漏到起重機上,起重機駕駛室著火,里面的機械師被大火包圍,他在工友的幫助下,逃出了駕駛室。第2天在醫院中死亡。

  苯點WWTP工廠的工人聽到了爆炸聲,迅速跑到事故現場,對受傷人員進行救援。工廠主管和運作操作人員撥打了911,報告了事故情況,并要求消防和醫療支援。該市第1消防站在上午11點18分出動第一支消防隊,并在11點22分到達火災現場。在消防隊員到達的時候,甲烷儲罐以及附近的一個空儲罐完全處于大火之中。

  消防隊員對兩位受害者進行了急救,設定了火警監測器,并連續噴射水柱,隔絕火焰,防止它們蔓延到附近的儲罐。消防隊員指揮所有人員撤離到主門外的集合點。該縣的危害物質處理小組也快速反應,對消防活動進行監控。

  在下午的晚些時候,大火被撲滅了。同時,危險物質處理小組在第二天找到了第一位受害者的尸體。

  除了3位受害者,共有14人接受了身體檢查。他們包括9位消防隊員,4位苯點WWTP工廠的員工以及一位警官。在身體進行檢查之后,一位消防隊員被送往醫院進行治療,然后回家。

  事故調查報告 篇9

  1、事故名稱:1#M機曲軸Ⅲ.Ⅴ列曲拐燒壞事故

  2、事故單位名稱:碳銨車間壓縮工段乙班

  3、事故類別:設備事故

  4、事故起止時間:xx年11月18日 0時00分至xx年11月18日0時07 分

  5、設備情況(設備規范、制造廠、投產日期等)

  (1)、設備型號:4M8(3)-36/320型, 制造廠:沈陽氣體壓縮機廠生產

  (2)、投產時間:20xx年1月(1979年生產,從吉林延邊化肥廠購買的舊機)

  6、事故前工況:

  事故前1#、2#、3#、4#、6#M機運行,5#M機不能備用(在修)。壓縮機進口壓力為310 mm/Hg,出口壓力為30Mpa,本機油壓為0.3Mpa,全廠生產系統正常運行。

  7、事故發生經過和處理情況:

  11月18日0時0分,當班操作工周澤民準備進行排油作業時發現1#M機油壓只有0.2Mpa,機身內有響聲,周立即跑到大M機2樓通知班長劉煥然,周和劉到1#機時聽到機內有很大的響聲并看到曲軸箱呼吸帽有油煙冒出;進行緊急停車處理,立即用電話通知值班調度并通知維修工進行拆機檢查,打開曲軸箱蓋發現Ⅲ.Ⅴ列連桿大頭瓦溫度高,曲拐損壞嚴重。

  8、事故原因:

  事故發生后,公司立即組織人員進行調查,并召開了事故分析會,確認了事故原因:拆下曲軸進行檢查發現曲軸定位軸頸通往Ⅲ.Ⅴ列曲拐頸的油管松動,Ⅲ.Ⅴ列曲拐頸磨損約2mm左右,其他部位完好,初步認定為因供油不足沒及時發現和處理不當(不及時果斷)是此次事故發生的重要原因。

  9、事故損失情況(直接經濟損失):

  曲軸:修復價值1萬元;軸瓦;9副 0.325萬元,壓轉子:0.42萬元,合計:1.745萬元。

  10、事故暴露問題:

 、俨僮鞴ど习嗖痪牟僮、責任心不強、麻痹大意。②不加強巡回檢查,沒能及時發現和處理問題。③操作技能和判斷力不強、沒有處置突發性事故的`能力。

  11、預防事故重復發生的措施:

  (1)、加強對操作工安全教育,提高操作工的安全意識、操作水平和責任心;

  (2)、精心操作、增加巡回檢查頻率,把事故消滅在萌芽狀態中。

  (3)、總結經驗,吸取教訓,嚴禁此類事故重復發生。

  12、對事故責任分析和對責任者的處理意見:

  (1)、事故責任分析:

  ①因供油不足沒有及時發現、發現后處理不果斷是造成這次事故的直接原因;當班操作工應對這次事故負主要責任。② 班長不加強巡回檢查,應負聯帶責任。

  (2)、處理情況:

  經公司研究決定:

 、、對當班操作直接責任人周澤民處以罰款500元

 、、對當班班長劉煥然處以罰款100元,

  13、參加事故分析會的人員(注明職別):

  公司:劉壽華(副總經理)、張建新(總工程師)、鄢義新(副經理)、 生產部:鄧長林(安全科長)、王煥清(設備科長)

  碳銨車間:xx(設備主任)、xx(副主任)

  碳銨車間壓縮工段乙班操作工:xx(班長)、xx(當班主操)、

  xx(操作工)、xx。(操作工)

  主持:xx

  記錄:xx

  湖南省勝芝化工有限公司生產部

  xx年11月19日

  事故調查報告 篇10

  一、事故經過

  xx年6月8日下午2點半左右,在二廠圓錐破檢修時,發生一齊安全事故,檢修工王海林左手除拇指外的四個手指嚴重受傷。事故發生后,王見立即向公司領導打電話匯報狀況,公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫院,因傷勢過重,骨科醫院推薦轉承德266醫院,并聯系266醫院修院長做好手術準備,患者到達后做了檢查和妥善處理后,醫院推薦轉北京積水潭醫院,立刻送王海林趕往北京,李華云總經理在積水潭醫院等候,患者到后由于醫院將手術安排在下半夜,李華云總經理又及時聯系空軍總醫院進行手術,到6月9日上午8:00手術完成。

  二、安全生產事故分析:

  xx年6月8日下午2點30分,在二選廠檢修圓錐時發生一齊安全事故,根據當事人輔助車間主任王見所寫事故經過,事故受傷者王海林同馬振海協助王見在起吊圓錐內1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落,將王海林四個手指剪斷。事故發生后,王見立即上報叫車,傷者及時送往醫院治療。

  事故發生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現場了解狀況。還原現場狀況同王見所寫經過一樣,王見站在靠近門口位置,馬振海在其左手邊,王海林在其右手邊位置,檔料斗圈起吊時,未水平吊起,馬振海這端低,王海林這端已經超過短頭上沿有150毫米,王海林拇指在上四個手指在下雙手往下壓,由于檔料斗圈外圓和短頭內圓只有5毫米間隙,在這么小間隙、這種不平衡狀態下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸構成剪子,檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切,結果出現這一齊安全事故。

  事故分析如下:

  1、現場指揮人員在拉手拉葫蘆,沒有起到指揮作用和觀察協調作用。

  2、對擋料斗圈磨損狀況決定不準,沒有充分思考到起重過程的偏重問題,致使部件起吊后偏斜嚴重,為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調平造成事故。

  3、由于對起吊部件按壓晃動,瞬間產生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。

  4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。

  5、王海林為新招職工,對大型設備檢修經驗不足,雖然參加了縣安監局組織的安全培訓,但現場培訓不足。

  6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監控和指導。

  7、在本次事故中生產副總經理趙錫波、生產部經理尚燁、技術部經理于勇、機電維修車間主任王見負有不可推卸的職責。

  三、教訓

  本次事故的教訓是慘痛的,透過對本次事故的詳細分析和研究,舉一反三,得到以下教訓:

  1、不管項目大小,都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。

  2、在安全三級教育過程當中,必須要做好職工的安全素質和安全技能的`培訓。

  3、現場指揮和安全監督不能流于形式,要真正起到作用。

  4、施工過程當中所使用的工具、器具必須要選取正規廠家的合格產品,自制的工具、器具要經過檢驗方可使用。

  5、任何工程不能因為節約成本而簡化維修設施和安全設施。

  6、施工過程中,相互提醒和相互保護嚴重不足。

  四、整改措施

  1、針對特種作業人員招聘和錄用務必持有由勞動部門頒發的有效上崗資格證,無證人員不予錄用或經培訓獲證后方可錄用。錄用人員務必經過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員務必經過三級安全教育培訓(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓后透過考試和技能測試合格后,方可上崗。現有人員每月安全培訓不低于8課時。

  2、每次施工作業之前務必制定詳細的工作計劃,安全措施,保護措施,構成文字材料上報領導批準后,傳到達每一個參與施工的人,所有人嚴格執行。每班工作務必進行班前班后會,要求參與施工的全體人員參加。

  3、施工前要對施工現場的場地、環境、設施、路線、空間做充分考察,對有可能發生的事故進行預測,制定出相關的預案和規避辦法。

  4、施工中使用的工具、器具需經過安全檢查,合格后方可使用,材料、物資、工具按規定擺放,施工現場不得放置與施工無關的雜物,防止緊急狀況時阻礙人員撤離。起重工具的采購務必有安檢標志、合格證。

  5、施工過程指揮人員務必觀察每個操作人員,嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作,嚴禁多人指揮和違章指揮。

  6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中,安全管理人員對整個施工過程進行全程監護、監督和檢查。

  7、全面排查公司各個施工場所現有的起重工具、安全設施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患,制定整改措施,限期完成。

  8、施工現場要準備急救醫藥箱,礦區內24小時常備車況完好的值班車輛1輛,以便緊急使用。

  9、與醫療單位、救援單位建立聯動機制。

  事故調查報告 篇11

  一、事故起因

  今年十月發生的一起書本脫膠質量事故,經過查勘可以看到這樣一幅畫面:我們生產的部分書本,脫膠、開裂、掉頁,質量事故給廣大讀者帶來了諸多不便。

  在生產過程中,更換了熱熔膠的供應品種。我們沒有要求供應商提供原料的各種技術指標,也沒有進行嚴瑾、科學、認真的材料性能測試,而大批量的投入生產,更是書背脫膠的一個重要因素。正確認識,使用熱熔膠。加強對原材料和輔料進行檢測,對保障產品質量具有重要意義。

  二、事故分析

  1、膠釘聯動線個別機長思想波動,我們沒有做好他們的思想工作,只嘆留不住人。其實人是留不住的,你能留住他在企業,卻留不住他在人世。如何及時補充新鮮血液,通過培訓,提高員工的職業素養,使每個員工掌握必要的知識和操作技能。更好的幫助員工融入企業,構建和諧的工作氛圍,提高團隊精神,它是關系到企業能否順利發展的大事。

  2、機長的技術水平直接關系到膠訂產品質量的穩定,機械出現故障后,由于維修與調節達不到標準,減弱了書脊的平服與牢固度。書背打槽深度達不到工藝要求,使熱熔膠粘結面積減少,粘結強度降低,是書背脫膠的一個重要因素。建立、健全設備使用規程和維護規程。

  3、嚴格裝訂的工藝操作,對重要工序加以控制,是能獲得滿意的產品的一個重要因素。膠訂聯動線開機生產后,我們放松了對大批量產品的檢驗,沒有隨時掌握生產過程中的質量狀態,終于造成了一個悲劇。我們必須真正認識錯誤,汲取教訓。加強力量,完善質量流程管理,使質量問題得到有效遏制。

  三、吸取教訓及整改措施

  質量事故發生后,公司迅速啟動了一系列應急措施。大量的人員披星戴月、早起晚眠,付出了巨大的.艱辛和努力,適時做好了補救工作。

  此次質量事故給公司造成了很大的損失。作為—個主管人員,我感到深深的慚愧,向受此次事故影響的各方表示歉意。

  質量事故充分暴露了我們存在的工作不實、監管不力、管理不嚴和失職等問題。反映了我們職工隊伍在思想、工作作風、技術水平等方面存在的多種不良現象。

  精益生產的課題!我們要學習它,精通它,精通的目的全在于應用。要學到知識,頓悟智慧,回去以道御術,干事業。真正做到提高管理水平、增加企業抗風險能力!

  事故調查報告 篇12

  一、工程名稱:

  慶陽銀隴嘉苑商住小區

  二、施工單位:

  浙江中侖建設有限公司

  三、事故過程:XX年3月29日上午9時20分,慶陽銀隴嘉苑商住小區工地11#樓第7層電焊作業人員在進行電渣壓力焊時,造成焊渣外濺,落至第二層西南角外架,引起外架隔離防護板燃燒,造成兩片毛竹片、一張安全網燒毀。事故發生后,項目部管理人員在葉經理組織帶領下,第一時間趕往事故現場,使用干粉滅火器、消防水等成功將火撲滅,消除隱患。

  四、事故類別及性質:

  根據現場勘查和取證,認定是一起一般火災安全責任事故。

  五、事故發生原因:

  根據現場分析,以及當天作業內容推斷,是電渣壓力焊作業焊渣外濺引起起火為直接原因。壓力焊作業人員在臨邊作業時未設置防護板防止焊渣掉落,防護措施不到位。其次由于當時風力較大是起火的間接原因。

  六、對事故相關責任人的處理:

  1、對電焊作業人員加強安全教育,提高安全意識,使其嚴格遵守施工現場安全規章制度和技術交底,按照正確的`安全操作規程進行施工作業。

  2、對壓力焊班組給予經濟處罰800元人民幣。

  七、今后的防范和整改措施

  1、加強工人崗前安全教育,特別是特種作業人員必須持證上崗。

  2,、在進行下一步作業前,先有針對性的對其作業人員進行現場安全技術交底。

  3、加強現場安全巡查及監督力度,嚴禁存在隱患作業。

  事故調查報告 篇13

  為了實現人人享有衛生保健目標,有效緩解看病難、看病貴的壓力,力推進社區衛生服務體系建設,逐步構建“小病在社區、病到醫院、康復回社區”的醫療衛生新格局。不斷滿足人民群眾日益增長健康的需求,為構建和諧社會提供健康保障,F將我站工作匯報如下:

  一、基本情況

  金地格林城社區衛生服務站成立于20xx年5月,門診及業務用房建筑面積126平方米,現有醫務人員8名,其中副主任醫師1名,主治醫師2名、主管護師1名,護士3名、藥劑師1名。設全科診室、治療室、婦兒保健室、化驗室、理療按摩室、信息資料室、預防保健室和健康教育室。主要承擔著金地格林小城小區5960戶,15000人以及周邊部分小區,武警消防站、學校和民營商戶等人員的健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術服務、一般常見病和多發病診療等六位一體服務,為社區居民提供全方位、整體性、連續性和人性化的健康服務。

  二、轉變服務觀念,改變服務模式,全面開展六位一體的社區衛生服務。

  我站十分重視公共衛生服務,逐步完善了家庭健康檔案,對小區內不同年齡段、不同居住類型的居民健康狀況有了較為全面的了解,逐漸承擔起了社區居民健康守護人的責任。目前,對現有入住居民建立健康檔案23戶,27人,占社區居民的85%以上。管理高血壓病人369人、糖尿病病人126人、腦卒中患者3人、冠心病病人3人、精神病2人、殘疾人2人。從20xx年開始,為小區65歲以上的老人免費做健康體檢,日常的測血壓、測血糖,詢醫問藥、健康教育等做到免費和隨時服務,同時我站還印發了量的健康教育宣傳資料,圖文并茂的健康關懷處方,并采用入戶調查、上門隨、板報宣傳、舉辦義診等活動,針對社區老年人、婦兒和特殊人群進行了多種形式的專題健康講座,受到社區居民的普遍好評和信賴。

  三、政府支持,提升了衛生服務便捷性和滿意度

  針對轄區內部分居民就醫刷卡(醫療保險卡)的迫切需求,在本次醫療機構定點刷卡申報期已過的情況下,洪山區社保處急居民所急,想居民所想,力支持與援助我站,使此次申報順利通過。

  根據患者從周邊三甲醫院帶注“藥品”的情況,患者要求用同廠家藥品,我站為了滿足患者的需求,不得不進此類藥品,但賣價比醫院普遍降低30%40%,帶注患者45%50%,門診量增多,導致醫護人員的工作量加,業務用房面積不夠。

  按照“創宜居環境,建和諧社區”的目標,我站年輕醫護人員流動量較,政府能否助解決最基層(社區衛生服務站)年青醫務人員的編制問題,留住人才。

  根據社區的業務需要,希望政府撥發一批相應的檢查設備。希望五減六免費用及時到位。

  雖然我站做了量工作,取得了一些成效,但服務領域、內涵、方式還有待于進一步探索,服務能力有待進一步提升,不少困難仍困擾下一步工作的'開展,主要有:

  (一)部分社區居民對社區衛生服務的認識有盲點,雖然社區服務工作在在我社區起步已近4年,衛生部也付出了很多的艱辛和努力,但相當多的居民對這項工作并不真正了解,一味追求無償衛生服務的有人在,也有極少部分居民(有經濟能力的)認為只要付錢,衛生機構就應提供所需的一切服務。這些認識上的盲點導致社區醫務人員入戶調查,建立健康檔案,對慢性病人進行隨時居民不理解、不信任、不配合、許多居民不給開門,拒絕調查,影響責任醫生工作積極性。

  (二)在入戶調查、進社區宣傳健康教育講座、單元門裝訂家庭醫生公示牌的活動中,雖然得到居會力的支持。但小區物業公司以做宣傳廣告為由拒絕醫務人員的工作,要求收取廣告費用才允許進入,阻礙了我們的工作。

 。ㄈI務用房租金價格每平方漲至80100元,20xx年20xx年房租補貼未落實到位。希望政府部門解決公共衛生工作量、經費緊張的問題。

  隨著衛生事業的發展,社區居民對社區衛生服務的要求會日益增長,我們的服務還不能完全滿足居民的需求,還有許多方面不夠規范,需要完善和改進提高,敬請各位領導和代表多提寶貴意見,我們將以此次視察為契機,以社會需求為導向,以“小病在社區,病進醫院”為宗旨,更加努力工作,竭盡全力為構建和諧社區做出新的更貢獻。

  事故調查報告 篇14

  20xx年xx月xx日,受廣豐縣森林公安局的委托,廣豐縣林業調查設計隊派出了2名專業技術人員對橫山鎮和沙田鎮的西坑、毛塢弄、紀家壟、仙部等山場森林火災的林木損失情況進行了現場調查,F將調查結果報告如下:

  一、基本情況

  1、森林火災發生的時間:20xx年xx月xx日;

  2、森林火災發生的地點:西坑、毛塢弄、紀家壟、仙部等山場;

  3、本次森林火災涉及2個鎮3個村:橫山鎮前洋村、上孚村和沙田鎮十六都村。

  二、調查依據

 。1)《中華人民共和國森林法》;

  (2)《中華人民共和國森林法實施條例》;

  (3)《江西省森林資源二類調查操作細則》(20xx年4月);

  (4)《江西省伐區調查設計原則要求》。

  三、調查范圍

  20xx年xx月xx日廣豐縣橫山鎮與沙田鎮的西坑、毛塢弄、紀家壟、仙部等山場發生森林火災的范圍。

  四、調查方法

  本次調查主要按照《江西省伐區調查設計原則要求》、《江西省森林資源二類調查操作細則》的有關技術標準和調查內容進行。面積調查:利用1:10000的地形圖到實地進行現場勾繪,區劃發生森林火災的小班,確定地類、權屬、起源、林種、齡組、優勢樹種等因子,并通過透明方格紙計算方格法求算森林火災發生的面積;蓄積調查和幼樹株數及經濟林株數調查:采用目測的方法進行調查。

  五、調查結果

  1、森林火災發生的面積:本次森林火災過火總面積1436畝。其中(詳見附表1—3):

  按地類劃分:有林地面積475畝,疏林地面積113畝,宜林地面積711畝,未成林造林地面積119畝,非林地面積18畝。

  按林種劃分:用村林面積1188畝,防護林面積230畝(均屬沙田鎮十六都村國家公益林),其它面積18畝。

  按鎮村劃分:橫山鎮過火總面積596畝,其中:前洋村278畝、上孚村318畝;沙田鎮過火總面積840畝,均屬沙田鎮十六都村。

  2、森林火災受害的林木蓄積:本次森林火災受害的.林木蓄積量為1180立方米(其中橫山鎮前洋村405立方米、上孚村292立方米,沙田鎮十六都村483立方米),主要樹種為松木;受害的幼樹16700株(其中橫山鎮前洋村5200株、上孚村5500株,沙田鎮十六都村6000株),主要樹種均為松木;受害的經濟林2600株(其中橫山鎮前洋村600株、上孚村600株,沙田鎮十六都村1400株),主要樹種為油茶;受害的毛竹株數為800株,均屬橫山鎮前洋村。

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